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   Berlin Charta Teil 2

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Entwurf von Dr. med. Ellis Huber (Langfassung)

Gesundsein im 21. Jahrhundert

Berliner Charta für ein soziales Gesundheitswesen

zweiter Teil

13. Multisektorale Strategien für die Schaffung einer nachhaltigen Gesundheit

"Gesundheit bestimmt sich durch die biologische Veranlagung des einzelnen Menschen und durch Aktivitäten, in die die meisten Sektoren unserer Gesellschaft eingebunden sind, ist aber auch das Resultat individueller und kollektiver Entscheidungen und des individuellen und kollektiven Handelns der Bevölkerung insgesamt. Die Wahl, die Menschen treffen, wird durch externe Faktoren gesteuert - dazu zählen ihre biologische und genetische Struktur, die natürliche Umwelt, die sozioökonomischen Gegebenheiten und Lebensbedingungen, aber auch verschiedene politische und kulturelle Umstände, außerdem aber wird ihre Wahl aber auch dadurch bestimmt, inwieweit sie zum selbstbestimmten Handeln befähigt worden sind und die Kompetenz entwickelt haben, individuelle, gesundheitsförderliche Entscheidungen zu treffen." (EUR/RC 48/10, S.59)

13.1. Die biologische Grundlage von Gesundheit

"Die atemberaubende und schnell um sich greifende Technologie der "neuen Genetik" kann die Art und Weise, wie wir Prävention von Krankheiten und den Umgang mit Krankheiten begreifen, potenziell revolutionieren, sie bringt allerdings auch erhebliche moralische und ethische Dilemata mit sich." (EUR/RC 48/10, S.60)

Gebraucht wird eine Erklärung oder ein Praxiskodex zu den neuen ethischen Problemen, die sich aus der medizinischen und gesundheitswissenschaftlichen Anwendung genetischer Erkenntnisse ergeben." (EUR/RC 48/10, S.62)

Das Gesundheitsparlament verweist in diesem Zusammenhang auf den "Nürnberger Kodex von 1997", der zum 50. Jahrestag der Verkündung des Urteils im Nürnberger Ärzteprozess und des Nürnberger Kodex von 1947 erarbeitet wurde, und unterstützt ausdrücklich die dort festgelegten Normen. Dieser Kodex fasst die ethischen Fragen zusammen, die sich der Biomedizin stellen und leitet daraus für die Praxis zutreffende ethische Normen ab.
Das Gesundheitsparlament fordert alle Beteiligten auf, sich diesen Grundsätzen und Leitlinien zu unterwerfen.

"Präambel

- Im Gedenken an die Opfer gewissenloser Menschenversuche, des Massenmordes an psychisch kranken und behinderten Menschen und anderer Verbrechen gegen die Menschlichkeit, deren sich deutsche Ärztinnen und Ärzte im Nationalsozialismus schuldig gemacht haben,

- im Bewusstsein der Verantwortung, welche der Nürnberger Kodex von 1947 und die "Richtlinien für neuartige Heilbehandlung und für die Vornahme wissenschaftlicher Versuche am Menschen" von 1931 allen Forschenden auferlegen,

- eingedenk der Ambivalenz des medizinischen Fortschritts und seiner möglichen Gefahren für die Menschlichkeit und

- getragen von dem Wunsch, Kranke und Heilkundige vor der Bedrohung durch kommerzielle und andere fremdnützige Interessen zu schützen,

bekennen sich Ärztinnen und Ärzte sowie alle anderen Menschen, die durch ihre berufliche Tätigkeit in Beziehung zu Patienten stehen, zu ihrer persönlichen Verantwortung für das gesundheitliche Wohl des Individuums und zur Verwirklichung einer menschlichen Medizin und erklären:

13.1.1. Voraussetzungen des Medizinversuches (Punkt 1 des Nürnberger Kodex von 1947)

"Die freiwillige Einwilligung der Versuchsperson ist unbedingt erforderlich. Das heißt, dass der Betreffende die anerkannte Fähigkeit haben muss, seine Einwilligung zu geben. Er muss in der Lage sein, eine freie Entscheidung zu treffen, unbeeinflusst durch Gewalt, Betrug, List, Druck, Vortäuschung oder irgendeine andere Form der Beeinflussung oder des Zwangs. Er muss genügend Kenntnis von und Einsicht in die wesentlichen Fakten des betreffenden Versuchs haben, um eine verstehende und aufgeklärte Entscheidung treffen zu können. Diese letzte Bedingung macht es notwendig, dass der Versuchsperson vor der Annahme ihrer zustimmenden Entscheidung das Wesen, die Dauer und der Zweck des Versuchs klargemacht werden; sowie die Methode und die Mittel, welche angewendet werden sollen, alle Unannehmlichkeiten und Gefahren, welche mit Fug zu erwarten sind, und die Folgen für ihre Gesundheit oder ihre Person, welche sich aus der Teilnahme ergeben mögen. Die Pflicht und die Verantwortlichkeit, den Wert der Zustimmung festzustellen, obliegt jedem, der den Versuch anordnet, leitet oder ihn durchführt. Dies sind persönliche Pflichten und persönliche Verantwortungen, welche nicht ungestraft auf andere übertragen werden können."

13.1.2. Der "informed consent" als eine Grundlage des Gesundheitswesens

Die freiwillige und informierte Einwilligung des Patienten nach bestmöglicher Aufklärung ("informed consent") ist eine prinzipielle Grundlage aller Behandlungen im Gesundheitswesen, aller Heilversuche und aller medizinischen Experimente am Menschen. Nur im Falle von Notfallbehandlungen kann diese Zustimmung nachträglich eingeholt werden.
Alle medizinischen Versuche, die einen Nutzen für andere als die Versuchspersonen haben sollen, bedürfen der freiwilligen und informierten Einwilligung in besonderem Maße. Anerkannte Heilbehandlungen, sowie Heilversuche, die einen Nutzen für die betreffende Person haben sollen, können bei nicht-einwilligungsfähigen Menschen durchgeführt werden, wenn ersatzweise die informierte Einwilligung des gesetzmäßigen Vertreters nach dessen bestmöglicher Aufklärung vorliegt. Sie dürfen aber nicht durchgeführt werden, wenn der Betroffene sich in Ausübung seines natürlichen Willens widersetzt. An nicht einwilligungsfähigen Menschen dürfen medizinische Versuche ohne Nutzen für die Betroffenen nicht durchgeführt werden. Sie sind an die persönliche, nicht ersetzbare Einwilligung gebunden. Einzige Ausnahme sind noch nicht einwilligungsfähige Kinder, die Wesen und Bedeutung des Versuches noch nicht zu beurteilen vermögen. Für sie können die gesetzlichen Vertreter die Einwilligung zu einem Medizinversuch geben.
Medizinversuche an Menschen in Gefängnissen oder psychiatrischen Einrichtungen sind unzulässig, auch wenn die Betroffenen einwilligungsfähig sind.

13.1.3. Art des Menschenversuches

Die Achtung vor der Würde des Menschen ist oberstes Gebot jeder medizinischen Forschung; auch die Freiheit der Forschung findet hier ihre klaren Grenzen. Dies gilt sowohl für den Heilversuch als auch für das nicht-therapeutische Experiment. Für den Schutz von Versuchsteilnehmern muss umso entschiedener gesorgt werden, je abhängiger die betroffenen Personen sind und je weniger sie in der Lage sind, ihre Rechte selbst zu verteidigen. Dazu bedarf es unter anderem eines beständigen offenen Dialogs zwischen Versuchsleiter und Versuchsperson. Die volle Verantwortung für den Versuch bleibt stets beim Versuchsleiter.Versuche am Menschen müssen stets so angelegt sein, dass sich von ihnen ein gesundheitlicher Gewinn für konkrete Personen oder Personengruppen erwarten lässt, der durch andere Methoden nicht erreichbar ist. Die Versuchsergebnisse sind wahrheitsgetreu und vollständig zu veröffentlichen.Menschenversuche müssen auf bekanntem Wissen aufbauen und dieses nutzen, um unnötige Versuche zu vermeiden. Unnötige körperliche Eingriffe und Belastungen müssen von den betroffenen Personen ferngehalten werden. Menschenversuche müssen so durchgeführt werden, dass die Versuchsteilnehmer jederzeit die Weiterführung des Versuchs verweigern können.Die Entwicklung von Forschungspräferenzen und die Durchführung von Forschungsprojekten bedürfen gesellschaftlicher Transparenz. Wissenschaftler müssen sich frühzeitig mit den ethischen und sozialen Folgen ihres Tuns auseinander setzen. Die Finanzierung von Forschungsprojekten muss von der Realisierung eines solchen begleitenden Dialogs mit der Öffentlichkeit abhängig gemacht werden. Ethikkommissionen müssen in einem demokratischen Verfahren eingesetzt und nach paritätischem Prinzip nicht nur mit Fachleuten, sondern auch mit sachkundigen Laien, Vertretern von Betroffenenverbänden oder Selbsthilfegruppen besetzt werden. Entscheidungen der Ethikkommissionen sind für die Antragssteller verbindlich.

13.1.4. Fortpflanzungsmedizin und Pränataldiagnostik

Medizinische und biotechnische Entwicklungen ermöglichen in zunehmendem Maße, Elternschaft, Schwangerschaft und Geburt technisch zu kontrollieren und zu manipulieren. Dadurch werden die Eltern einer großen Belastung ausgesetzt und schwangere Frauen mit Entscheidungszwängen konfrontiert. Die gesellschaftliche Tendenz zu einer "Eugenik von unten" und die Aussonderung von Menschen mit zu erwartenden Behinderungen werden verstärkt.
Vorgeburtliche Untersuchungen, die gezielt nach Fehlbildungen oder genetischen Abweichungen beim Ungeborenen suchen, gehören nicht in die Routine der Schwangerenvorsorge. Vor Inanspruchnahme solcher Untersuchungen muss den Frauen eine von den Anbietern pränataler Diagnostik unabhängige Beratung zur Verfügung stehen, wobei die Konsequenzen der Untersuchung aufgedeckt werden. Werdenden Eltern muss das "Recht auf Nicht-Wissen" erhalten bleiben, ohne dass sie soziale und finanzielle Konsequenzen befürchten müssen.
Die Methoden der künstlichen Befruchtung dürfen nur angewandt werden, um langfristige und auf andere Weise nicht zu behandelnde Unfruchtbarkeit zu beheben. Nicht zulässig ist die Präimplantationsdiagnostik zur Selektion von Embryonen mit zu erwartenden Behinderungen. Ebenso sind die kommerzielle Beschaffung und Übertragung fremder Keimzellen und Embryonen sowie die Leihmutterschaft unzulässig. Abzulehnen ist auch die missbräuchliche Verwendung menschlicher Embryonen zur verbrauchenden Forschung, zur Klonierung, zur Chimären- und Hybridbildung.

13.1.5. Gendiagnostik

Genetische Tests können individuelle gesundheitliche Risiken aufzeigen, aber auch Merkmale identifizieren, die zwar ohne eindeutigen Krankheitswert sind, aber einen stigmatisierenden Effekt haben. Sie können das Leben der betroffenen Menschen und ihrer Familien durch Vorhersagen schwer belasten.
Genetische Tests sind psychisch invasive Eingriffe und streng an die informierte Einwilligung zu binden. Sie sollen nur dann durchgeführt werden, wenn sie ärztlich angezeigt sind, und wenn die betroffenen Familienangehörigen ausführlich und sachkundig über die Konsequenzen eines belastenden Testergebnisses wie auch über Alternativen zur Testung beraten worden sind. Betroffene haben Anspruch auf soziale und psychologische Betreuung.
Gentests stellen Wissen zur Verfügung, dessen Vertraulichkeit gesichert sein muss. Ihr Gebrauch für kommerzielle oder bevölkerungspolitische Zwecke ist auszuschließen. So darf niemand genötigt werden, einen Gentest vornehmen zu lassen. Genetisches Wissen darf nicht in diskriminierender und rassistischer Absicht verwendet werden.

13.1.6. Gentherapie

Der eingeengte Blick auf die Gene versperrt die Sicht auf die vielfältigen Facetten des Phänomens Krankheit, auf soziale und psychische Aspekte und krankmachende Konsum-, Arbeits- oder Umweltfaktoren. Die wissenschaftliche Erforschung des menschlichen Genoms kann dazu beitragen, Krankheiten ursächlich zu behandeln. Sie birgt aber auch die Gefahr der Menschenzüchtung, sowie der Enteignung und kommerziellen Ausbeutung menschlicher Körpersubstanz in sich.
Die jetzt noch experimentelle somatische Gentherapie darf nur bei schweren Krankheiten und sorgfältigster wissenschaftlicher Prüfung der damit verbundenen Risiken sowie nach Ausschöpfung aller alternativen Behandlungsverfahren angewandt werden. Genetische Eingriffe in die Keimbahn des Menschen - seien sie Behandlungsabsicht oder Nebenwirkung somatischer Gentherapie - haben schwerwiegende, nicht absehbare Konsequenzen für nachfolgende Generationen. Sie sind deshalb nicht zu rechtfertigen.
Genetisches Wissen muss auch in Zukunft allen Menschen zur Verfügung stehen. Menschliche Gene werden entdeckt, nicht erfunden. Sie sind deshalb nicht patentierbar.

13.1.7. Transplantationsmedizin

Die Transplantation von Organen und Geweben darf nur zur Lebensrettung oder zur Behebung schwerer Leidens- und Krankheitszustände angewandt werden. Transplantationen zu experimentellen Zwecken sind abzulehnen. Einen Anspruch auf fremde Organe oder fremdes Gewebe gibt es nicht.Jeder Mensch hat auch über den Tod hinaus ein Recht, über seinen Körper selbst zu bestimmen. Die Spende eines Organs oder von Gewebe darf nur auf Grund freier, informierter und persönlicher Einwilligung und aus dem Motiv der Hilfsbereitschaft erfolgen. Eine Ersatzeinwilligung von Vertrauenspersonen ist dann gerechtfertigt, wenn diese von den Betroffenen ausdrücklich dazu beauftragt wurden. Die Verpflanzung von Organen und Geweben von Menschen, die ihre persönliche Einwilligung nicht gegeben haben oder die aus wirtschaftlicher Not zur Spende gezwungen waren, ist unzulässig. Eine Nachweispflicht über die freiwillige und informierte Einwilligung zur Entnahme muss international eingeführt werden.Der Hirntod ist nicht mit dem vollendeten Tod des Menschen gleichzusetzen. Der Hirntod kann allenfalls als Entnahmekriterium für Organe auf der Basis der freiwilligen und informierten Einwilligung gelten. Die Organ- und Gewebsentnahme bei noch nicht einwilligungsfähigen Kindern ist an die freiwillige und informierte Einwilligung durch den gesetzlichen Vertreter gebunden. Menschen, die auf Grund ihres Alters selber einwilligen könnten, die aber einwilligungsunfähig sind wegen einer Erkrankung oder Behinderung, sind vor der Entnahme von Organen und Geweben, auch vor der Entnahme regenerierbaren Gewebes oder eines paarigen Organs, geschützt. Eine Transplantation von Gehirngewebe ist nicht zu rechtfertigen, wenn sie die geringste Gefahr in sich birgt, Individualität und Persönlichkeit des Menschen in Frage zu stellen. Die Transplantation von Fötalgewebe ist abzulehnen, weil sie auf die Entscheidung zum Schwangerschaftsabbruch Einfluss nehmen kann und verhindert, dass die für den Fötus schmerzloseste und für die Schwangere schonendste Methode des Schwangerschaftsabbruchs gewählt wird. Der Handel mit Organen und Geweben ist durch internationale Übereinkommen zu unterbinden.8. Sterbebegleitung und SterbehilfeSterben ist ein Teil des Lebens, in dem der Mensch besonderer liebevoll-mitfühlender Begleitung und leidensmindernder medizinischer Hilfen bedarf. Voraussetzung hierfür ist die bestmögliche Kommunikation zwischen dem Sterbenden und den Begleitpersonen sowie aller Begleitpersonen untereinander. Eine humane Medizin und ein humanes Gesundheitswesen geben Hilfen beim Sterben, aber kein Hilfen zum Sterben. Ziel ist es, ein Sterben in Würde zu ermöglichen.Bei Menschen, bei denen der Tod in kurzer Zeit zu erwarten ist, können lebenserhaltende Maßnahmen abgebrochen oder unterlassen werden, wenn dies dem erklärten Willen, ersatzweise dem mutmaßlichen Willen des Betreffenden entspricht. Der mutmaßliche Wille kann nur auf Grund eines vorherigen ernsthaften Dialogs festgestellt werden. In Zweifelsfällen ist immer für den Lebenserhalt zu entscheiden.
Ebenso sind bei Vorliegen des erklärten oder des mutmaßlichen Willens leidensmindernde Maßnahmen, insbesondere eine angemessene Schmerztherapie zu ergreifen, auch wenn diese eine Lebensverkürzung bewirken könnten. Maßnahmen, deren Absetzung auch bei nicht Sterbenden zum Tode führen, wie Körperpflege, Freihalten der Atemwege, Flüssigkeitszufuhr und die jeweils notwendige Ernäh-rung, sind in jedem Falle zu gewährleisten. Sie können nur durch den unmittelbar erklärten Willen des Betroffenen abgebrochen werden, nicht durch den mutmaßlichen Willen.
Maßnahmen mit dem Ziel der vorzeitigen Lebensbeendigung und die Hilfe bei der Selbsttötung sind strikt abzulehnen, auch wenn diese vom Patienten erwünscht werden. Unheilbar kranke Menschen, sowie Patienten im Wachkoma sind keine Sterbenden.
Alle Behandelnden, die Umgang mit unheilbar Kranken und Sterbenden haben, sind verpflichtet, sich palliativmedizinisch fortzubilden. Dies schließt die Befähigung ein, mit den Betroffenen in einen ehrlichen und einfühlsamen Dialog über ihr Befinden und über ihre Behandlung zu kommen.

13.1.9. Medizin und Ökonomie

Menschen, die krank sind oder anderweitig Hilfe benötigen, haben das uneinschränkbare Recht auf gute Behandlung und Versorgung. Kranke und speziell chronisch kranke Menschen werden im Rahmen von Sparpolitik und Kosten-Nutzen-Rechnungen unvertretbaren sozialen Risiken ausgesetzt. Die Solidariät mit den kranken und schwachen Menschen ist der Gradmesser für die Menschlichkeit einer Gesellschaft. Das Leben von Menschen lässt sich nicht gegen andere Güter aufrechnen.
Für eine angemessene Gesundheitsversorgung und für die Sicherung des Sozialsystems sind die notwendigen Mittel bereitzustellen. Die Solidargemeinschaft ist so zu gestalten, dass die Versorgung der sozial Benachteiligten gerade in Krisenzeiten sicher gestellt ist. Die Wahrung des Rechts auf gute medizinische Behandlung und Pflege des einzelnen Patienten verbietet es, die solidarischen Beitragspflichten der Gesunden zu reduzieren oder aufzuheben. Die im Gesundheitswesen tätigen Menschen weisen offen und selbstkritisch auf Mängel und Fehlentwicklungen hin und informieren über die Qualität ihrer Arbeit und deren Nutzen für die Patienten und die Gesellschaft.Maßnahmen am Patienten, die nur kommerziellen Zwecken dienen, dürfen nicht durchgeführt werden.

13.1.10. Medizin in Einer Welt

Die im Gesundheitswesen tätigen Menschen tragen über nationale und ethnische Grenzen hinweg Verantwortung für alle Kranken und Hilfesuchenden. Für die Opfer von Armut, Kriegen, Vertreibung und Folter sind medizinische, psychische und soziale Hilfen national und international auszubauen. Die im Gesundheitswesen tätigen Menschen beteiligen sich nicht an Maßnahmen, die Folterungen unterstützen, oder an der Vollstreckung von Todesurteilen. Der Ausbeutung von Menschen im Namen der Medizin ist Einhalt zu gebieten. Die medizinische Versorgung der Mehrheit der Weltbevölkerung entspricht keineswegs dem erreichten Stand medizinischen Wissens. Der Fortschritt der Medizin muss sich auch an der Gerechtigkeit der Verteilung medizinischer Ressourcen messen lassen. Die Diskrepanz zwischen dem darniederliegenden Gesundheitswesen in zahlreichen armen Ländern und der teuren Hochleistungsmedizin in den reichen Staaten ist zum Wohle der armen Länder zu verringern, um für alle Menschen ein größtmögliches Maß an Gesundheit zu erreichen."

13.2. Natürliche und sozioökonomische Determinanten von Gesundheit

"Gesundheit und Wohlbefinden setzen eine saubere und harmonische Umwelt voraus, in der natürliche, physiologische, soziale und ästhetische Faktoren das ihnen zukommende Gewicht erhalten. Die natürliche Umwelt sollte als Ressource für die Verbesserung der Lebensbedingungen und des Wohlbefindens gelten. Menschliche Gesundheit ist abhängig von Verfügbarkeit und Qualität von Nahrungsmitteln, Wasser, Luft und Wohnunterkünften." (EUR/RC 48/10, S.63)

13.2.1. Natürliche Umwelt

"Eine Umweltschutzpolitik setzt Investitionen in allen Sektoren voraus, damit die institutionellen Strukturen, die menschlichen Ressourcen und die Qualifikationsverbesserungen geschaffen werden können, die erforderlich sind, um die Verschmutzung von Luft, Wasser und Boden zu bekämpfen und spezifische Probleme wie Strahlung aufzugreifen." (EUR/RC 48/10, S.63)

Das Gesundheitsparlament unterstützt das Aktionsprogramm "Umwelt und Gesundheit", das im Juni 1999 gemeinsam vom Bundesministerium für Umwelt, Naturschutz und Reaktorsicherheit und dem Bundesministerium für Gesundheit vorgelegt worden ist. Die darin enthaltenen Ziele und Vorhaben

· zur Verbesserung einer umweltbezogenen Gesundheitsbeobachtung und -Berichterstattung,
zur Verbesserung des Informationsmanagements
zum Umgang mit Risiken,
zur Umweltmedizin,
zur Förderung der Forschung,
zur Verbesserung der Behördenstrukturen und
zur Internationalen Zusammenarbeit

müssen ebenso konsequent und schnell umgesetzt werden, wie die Medien- und stoffbezogenen Qualitätsziele für

· Außenluft und Klima,
Innenraumluft,
Wasserressourcen, Boden, Lebensmittel,
Ionisierende Strahlung,
Lärm und
Stoffe und Zubereitungen.

"Umweltsteuern fördern Gesundheit, weil sie dazu beitragen, Verschmutzung zu verringern. Sie verlagern die steuerliche Belastung auf die ineffiziente und gefährliche Nutzung von Energie und Ressourcen und tragen damit zu einem nachhaltigen Wirtschaftswachstum bei. Die Beseitigung gesundheitsschädlicher Altlasten ist teuer. Wenn man dagegen von Anfang an in sauberere Produktionsprozesse investiert, verhindert man Umweltverschmutzung und macht diese Prozesse effizienter, was sie wiederum rentabler macht." (EUR/RC 48/9, S.11)

13.2.2 Soziale und wirtschaftliche Determinanten von Gesundheit

"Gesundheit ist stark von sozioökonomischen Umständen abhängig (...). Zu den wichtigsten Bestimmungsfaktoren zählen Einkommen, Ausbildung und Beschäftigung. Einige Wissenschaftler schreiben über die Hälfte aller Krankheiten diesen zu Grunde liegenden Determinanten zu." (EUR/RC 48/10, S.68)

13.3. Gesunde Lebensweisen

13.3.1 Gesunde Entscheidungen und gesundes Verhalten

"Wenn man Fahrrad fährt, läuft und die öffentlichen Verkehrsmittel benutzt, statt das Auto zu nehmen, fördert man die Gesundheit, weil man sich mehr bewegt und die sozialen Kontaktmöglichkeiten stärkt. (...) Es hilft auch, wenn man mehr Busspuren, Fahrrad- und Fußgängerwege anlegt und verhindert, dass zu dicht besiedelte städtische Vororte und Supermärkte auf der grünen Wiese entstehen, weil beides dazu beiträgt, dass mehr Auto gefahren wird. Mit verschiedenen Maßnahmen kann man auch eine gesunde Ernährungsweise fördern, von der Unterstützung gesunder, landwirtschaftlicher Erzeugnisse über die hygienisch einwandfreie Handhabung von Lebensmitteln und die Preispolitik bis zur Aufklärung der Verbraucher." (EUR/RC 48/9, S.11)

Wichtig Themenbereiche neben der Suchtbekämpfung für die Wissensvermittlung und Bildung der Bevölkerung sind vor allem
Gesunde Ernährung,
Körperliche Betätigung und Bewegung und
Sexuelle Gesundheit.

13.3.2. Verringerung der durch Alkohol, Drogen und Tabak verursachten Schäden

· Tabak

"In der 1988 angenommenen Madrider Charta gegen den Tabak heißt es, dass alle Bürger Anspruch auf eine rauchfreie und unverschmutzte Umwelt haben. Außerdem werden darin zehn Strategien vorgeschlagen, mit denen man ein rauchfreies Europa schaffen könnte. Dazu zählt u.a., dass man das Recht auf eine rauchfreie Umwelt gesetzlich verankert, die Werbung für Tabakprodukte verbietet und verhindert, dass Zigarettenmarken mit Sponsortätigkeiten in Verbindung gebracht werden." (EUR/RC 48/9, S.12)

· Alkohol

Die wissenschaftliche Beweislage in den Ländern der europäischen Region der WHO zeigt deutlich, dass sich mit durchdachten Maßnahmen zur Steuerung des Alkoholkonsums signifikante gesundheitliche und wirtschaftliche Vorteilen erzielen lassen. In der Europäischen Alkohol-Charta und im Europäischen Aktionsplan Alkohol werden die wichtigsten Strategien für Gesundheitsförderung und Therapie dargelegt. Dazu zählen die Besteuerung alkoholischer Getränke, die Kontrolle der direkten und indirekten Werbung sowie die Behandlung von Alkoholikern." (EUR/RC 48/9, S.12)

· Illegale Drogen

"Der Drogenmissbrauch beeinträchtigt die Gesundheit direkt, trägt darüber hinaus aber auch zu einer massiven Verbreitung von HIV und Hepatitis bei. Behandlungs- und Präventionsmethoden sind im Laufe der Zeit moderner geworden, die Substitutionstherapie für Opiateabhängige stößt mittlerweile auf breitere Akzeptanz. Gesellschaften, die es schaffen, Drogenabhängige in umfassendes und innovatives Leistungsnetz einzubinden, gelingt es nachweislich äußerst erfolgreich, gesundheitsschädliches Verhalten einzudämmen sowie sozialfeindliches und kriminelles Verhalten unter den Drogenabhängigen zu begrenzen." (EUR/RC 48/9, S.12)

13.4. Settings zur Förderung der Gesundheit

"Die Erfahrungen der letzten zehn Jahre haben in der europäischen Region deutlich gemacht, dass man den einzelnen Menschen, ganze Gruppen und die Gesellschaft als solche am besten informiert, unterstützt und dazu bringt, ein gesünderes Leben zu führen, wenn man systematisch dort ansetzt, wo die Menschen leben, arbeiten und spielen." (EUR/RC 48/9, S.12)

Settings zur Förderung der Gesundheit müssen Aktivitäten und Maßnahmen für
das häusliche und nachbarschaftliche Umfeld,
das Arbeitsumfeld,
Kindergärten und Schulen,
Gemeinden und Städte oder
für Menschen mit Behinderungen und sozialen Nachteilen
umfassen.

"Auf kommunaler und städtischer Ebene sollte das Netz der gesunden Städte mit seinen Pionierideen die kommunalen Selbstverwaltungen in allen Mitgliedsstaaten ansprechen und die politische Führung, den Gesundheitssektor und andere Ressorts sowie wichtige nichtstaatliche Organisationen (NGO's) in eine strukturierte, dauerhafte partnerschaftliche Zusammen-arbeit einbinden, bei der man sich durch einen kommunalen GFA-Plan (Gesundheitsförderungsplan) gemeinsam mit Fragen von Lebensweisen, Umwelt und Gesundheitsversorgung befasst." (EUR/RC 48/9, S.13)

Die multifaktorielle Verursachung der wenigen, überwiegend chronisch degenerativ verlaufenden Krankheiten, die heute das Krankheits- und Sterbegeschehen in industrialisierten Ländern zu mehr als drei Vierteln beherrschen, wie auch Forschungen zu den beeinflussbaren Ursachen der persistierenden schichtenspezifischen Unterschiede in Mortalität und Morbidität haben in den letzten Jahren in Anknüpfungen an ältere Theorien der Partizipation zur Herausbildung der Gesundheitsförderung geführt (Rosenbrock 1998, S.33ff).

Durch Gesundheitsförderung sollen die subjektiven und sozialen Voraussetzungen für mehr Selbstbestimmung in der Gestaltung des eigenen Lebens in der Gesellschaft verbessert werden. Dabei geht es u.a. darum, Menschen die Verankerung in sozialen Gemeinschaften und Netzwerken zur Kommunikation und Hilfeleistung zu erleichtern bzw. zu ermöglichen und sie dadurch auch u.a. in den Stand zu versetzen, ihre Gesundheit als eigenes (individuelles und kollektives) Interesse zu erkennen und zu verfolgen. Sich als individueller Teil einer verstehbaren und beeinflussbaren Umwelt zu begreifen, in der es sich auch lohnt, individuelle und kollektive Ziele zu verfolgen (zusammengefasst als 'sense of coherence'), scheint nicht nur einen unspezifischen Schutzfaktor gegen Gesundheitsbelastungen darzustellen, sondern soll auch die Identifizierung von fördernden und hemmenden Bedingungen eines gesunden Lebens anregen sowie die individuelle und kollektive Handlungsfähigkeit zur Beeinflussung und zeitstabilen Kontrolle dieser Bedingungen vergrößern.
Gesundheitsförderung setzt bei Gruppen in meist auch regionalem Zusammenhang an, die durch gemeinsame Interessen oder Merkmale der Lebenslage bzw. Lebensweise definiert sind. Der mit diesem Ansatz zentral intendierten Aktivierung von Wahrnehmung und Handeln werden positive Wirkungen auf Lebensqualität, Selbstbewusstsein, Handlungsfähigkeit sowie Belastungs-und Erkrankungsbewältigung zugesprochen. Gesundheitsförderung wird deshalb auch als Element der Krankenbehandlung und bei der Betreuung chronisch Kranker vorgeschlagen und zum Teil erprobt. Gesundheitsförderung wird so zum Querschnittsaspekt des gesellschaftlichen Umgangs mit Gesundheit, Gesundheitsrisiken und Gesundheitsstörungen. Der damit verbundenen Gefahr einer uferlosen Ausweitung professioneller Betreuung und Kontrolle begegnet das Konzept mit zu einem neuen Verhältnis zwischen Helferberufen und Zielgruppen (enabling, empowerment).

Die spezifische Effektivität und Effizienz dieses Ansatzes, z.B. im Verhältnis zu Strategien der Senkung spezifischer Risiken, entzieht sich bislang weitgehend quantitativer Messbarkeit, doch spricht dies angesichts der durch erfolgreiche Aktivierung verbesserten Chancen der Minderung auch spezifischer Risiken (im Verhalten und in Verhältnissen) nicht gegen den Ansatz. Zudem haben Modelle, in denen Gesundheitsförderung mit Elementen und Verhaltens- und Verhältnisprävention kombiniert wurde, z.B. in der Arbeitswelt beträchtliche zeitstabile Wirkungen gezeigt. Gegenwärtig wird an der Entwicklung und Validierung von Qualitätssicherung in Prävention und Gesundheitsförderung gearbeitet.
Bedenkenswerte unerwünschte Wirkungen von Gesundheitsförderung können auftreten, wenn Menschen, die sich nicht im beschriebenen Sinne aktivieren lassen oder lassen wollen, deshalb formell oder informell sanktioniert werden. Andererseits kann durch falsch verstandene Gesundheitsförderung eine dauernde ängstliche Befasstheit mit der eigenen Gesundheit ausgelöst werden, die ihrerseits zum Gesundheitsrisiko werden und die Lebensqualität senken kann

Das Gesundheitsparlament stellt fest, dass die Institutionalisierung einer wirksamen Primärprävention und Gesundheitsförderung in der Bundesrepublik ansteht und die dafür nötigen Zuständigkeiten, Instrumente und professionellen Kompetenzen bereitgestellt werden müssen. Die bisherigen Regelungen und Maßnahmen sind unzureichend und eine strategische Orientierung der Gesundheitspolitik an den Zielen der WHO ist überfällig.

13.5. Multisektorale Verantwortung für die Gesundheit

" Gesundheit und Wohlergehen einer Gesellschaft sind Ausdruck ihrer sozioökonomischen und natürlichen Umwelt, sie zeigen, inwieweit die Menschen im Stande sind, gesunde Entscheidungen zu treffen, und sie sind Ausdruck ihres konkreten Lebensrahmens. Gesundheit entsteht eindeutig nicht nur durch ausschließlich vom Gesundheitssektor befolgte Maßnahmen, sie sind vielmehr sie Manifestation der gesamten Politik und der Art und Weise, wie die einzelnen Politikbereiche miteinander Gesundheit fördern oder schädigen." (EUR/RC 48/10, S.91)

13.5.1 Rechenschaftspflicht erreichen

"Aus dem Recht vieler neuer Partner, sich an der Arbeit für die gesundheitliche Entwicklung zu beteiligen, folgt auch, dass sie Rechenschaft über die gesundheitlichen Konsequenzen ihres eigenen Handelns ablegen müssen. Deshalb sollten alle sozialen und wirtschaftlichen Konzepte oder Programme und alle Entwicklungsprojekte, die sich auf die Gesundheit auswirken könnten, einer Gesundheitsverträglichkeitsprüfung unterzogen werden." (EUR/RC 48/9, S.13)

"Rechenschaftspflichtig sind auch die Spitzenpolitiker, die Grundsatzkonzepte entwerfen, Ressourcen zuweisen und Gesetzesvorlagen einbringen. Mechanismen wie gesund-heitspolitische Audits, Haftung für gesundheitliche Schäden und öffentlich zugängliche Berichte über Gesundheitsverträglichkeitsprüfungen können sicherstellen, dass der öffentliche Sektor wie die Privatindustrie öffentlich für die gesundheitlichen Auswirkungen ihrer Politik und ihres Handelns einstehen müssen." (EUR/RC 48/9, S.13)

"Nichtstaatliche Organisationen (NGOs) sind auf allen Ebenen als Akteure des Wandels unentbehrlich. Sie stärken in der Öffentlichkeit das Bewusstsein für Trends in Gesundheit und Umwelt und für deren Konsequenzen und zeigen auf, wie man Wirtschafts- und Sozialsysteme anders und nachhaltig gestalten könnte." (EUR/RC 48/10, S.93)

13.5.2. Gesundheitsdienliche Maßnahmen anderer Sektoren

Bedeutsame Aufgabenfelder einer gesundheitsförderlichen Politik sind die Bereiche
Energie,
Verkehr,
Industrie,
Landwirtschaft und Lebensmittelversorgung,
Tourismus,
Finanzsektor,
Sozialsektor,
Justiz und Gesetzgebung oder
die Medien

14. Ergebnisorientierte Gesundheitsversorgung

"Die Gesundheitsdienste leisten einen äußerst wichtigen Beitrag zur Gesundheit der Bevölkerung. Sie verbrauchen einen beträchtlichen Teil der wirtschaftlichen Ressourcen und zählen in jedem Land zu den größten Arbeitgebern. Außerdem vermitteln sie dem einzelnen Bürger auch ein Gefühl der Sicherheit und sorgen in der Gesellschaft für ein Klima des Vertrauens; dies sind wichtige Voraussetzungen für die Entwicklung der Wirtschaft und generell für die Gesellschaft insgesamt. (EUR/RC 48/10, S.100)

Das Gesundheitsparlament stellt fest, dass die Reformversuche der Gesundheitspolitik in der Bundesrepublik Deutschland das Ziel einer ergebnisorientierten Gesundheitsversorgung verfehlen. Die bisherigen Ansätze sind nicht geeignet, die notwendige Neuorientierung und Modernisierung des Systems umzusetzen. Die gesellschaftlichen Anforderungen an ein kostenwirksames und sozial integrierendes Versorgungssystem benötigen grundlegend neue Strategien und Konzepte.

· Überholter Krankheitsbegriff

Organisation und Finanzierung der "Krankenhilfe" (so der gesetzliche Terminus) bilden den Kern der expliziten Gesundheitspolitik, wie sie sich im Zuge der Industrialisierung als Teil der Sozialpolitik entwickelt hat. Die Aufgabendefinition bezog sich ursprünglich auf einen engen und arztzentrierten Krankheitsbegriff, dem die Vorstellung der Akuterkrankung bzw. des Unfalls zu Grunde lag und der strikt funktional auf die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit gerichtet war. "Unter Krankheit" - so die in Jahrzehnten gefestigte Sozialrechtsprechung - "ist ein regelwidriger körperlicher oder geistiger Zustand zu verstehen, der entweder lediglich die Notwendigkeit ärztlicher Behandlung oder zugleich (in Ausnahmefällen auch allein) Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat". Im Falle der Erkrankung haben die Versicherten einen gesetzlichen Anspruch auf alle Leistungen für eine "ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung" (Rosenbrock, 1998, S.48ff).

Im Zuge der Erweiterung des Versichertenkreises, der Verschiebungen des Krankheitspanoramas und des demografischen Wandels sowie auf Basis eines sich erweiternden Verständnisses von Gesundheit und Krankheit entspricht dieser historische Aufgabenzuschnitt immer weniger den qualitativen Anforderungen, wie sie vor allem von der Sozialmedizin formuliert werden. Heute soll das Krankenversorgungssystem auf dem Kontinuum gesundheitspolitisch zu steuernder Interventionsfelder die Teilaufgabe wahrnehmen, gesundheitliche Beeinträchtigungen und Funktionseinbußen so früh wie therapeutisch sinnvoll zu ermitteln und unter gleichrangiger Beachtung von Autonomie, Individualität und Lebensqualität der Patienten mit dem Ziel der Heilung (restitio ad integrum) oder der Verhütung bzw. Verlangsamung der Progredienz zu therapieren. Dies umfasst medizinische, psychische und soziale Hilfe zur Krankheitsbewältigung (Tertiärprävention). Ein großer Teil der Steuerungsprobleme in diesem Bereich ist auf die Schwierigkeiten zurückzuführen, die gewachsenen institutionellen Strukturen, professionellen Arbeitsteilungen und Anreizsysteme an die säkular veränderte Aufgabenstellung anzupassen.

Historische und international vergleichende Untersuchungen stimmen darin überein, dass Quantität und Qualität medizinischer Leistungen sowie Unterschiede in der Organisation des Medizin-Systems nur einen Bruchteil der Veränderungen in Morbidität und Mortalität erklären, jedoch entscheidend auf den Grad der Versorgung und die Chancen der Bewältigung - und damit auf die Minderung von Leid - einwirken. Der Zugang zu medizinischer Versorgung und Hilfe ist zu einem zentralen Symbol für den Zivilisationsstand von Gesellschaften geworden.

Wie in allen industrialisierten Ländern hat sich in Deutschland mit dem Krankenversorgungssystem ein hoch komplexer Bereich herausgebildet, der im Vergleich vor allem durch sein beständiges Wachstum bei hoher Strukturkontinuität auffällt.

Steuerungsinstrumente und Steuerungsprobleme

Die in diesem Bereich zu lösenden gesundheitspolitischen Steuerungsprobleme lassen sich unter drei Leitfragen zusammenfassen:

· Sind die Institutionen, Qualifikationen und Anreizsysteme so beschaffen, dass möglichst jeder Mensch mit Gesundheitsproblemen zum richtigen Zeitpunkt in das richtige (Teil-) System gelangt? (Steuerungsziel: Zugangsrationalität)

· Gewährleisten Institutionen, Qualifikationen und Anreizsysteme in der Krankenversorgung, dass möglichst jeder Mensch eine kontinuierliche, integrierte, auf seine Individualität und auf seine soziale Lage zugeschnittene Versorgung seiner Gesundheitsprobleme erfährt? (Steuerungsziele: Systemqualität; Effektivität; Versorgungsqualität)

· Werden die als notwendig erachteten Leistungen der Krankenversorgung mit möglichst wenig professioneller Intervention und möglichst kostengünstig erbracht? (Steuerungsziele: Effizienz; Finanzierbarkeit)

Steuerungsversuche beschränken sich allerdings zumeist auf das zweite Teilziel des dritten Zielbündels bzw. nehmen Probleme aus den ersten beiden Zielbereichen primär unter der Logik von Ausgaben und Kosten wahr. Die damit verbundene Konzentration der Politik auf das abgeleitete (sekundäre) Steuerungsziel 'Beitragssatz-Stabilität' hat zwei Gründe: Zum einen sind die Krankenversicherungsbeiträge Bestandteil der vom Arbeitgeber zu kalkulierenden Bruttolohnkosten und damit Gegenstand der Verteilungsauseinandersetzungen zwischen Kapital und Arbeit. Zum anderen gehört im gegebenen Institutions- und Regulierungsgefüge die Steuerung kurzfristig in Geld ausdrückbarer Größen zum politischen Standardrepertoire, während Qualität und Rationalität erheblich schwieriger zu beeinflussen sind.

· Die Bedeutung der Gesetzlichen Krankenversicherung

Sieht man von der Versorgungsfinanzierung der ca. 7,0 Mill. Privatversicherten sowie jenen Krankenversorgungsleistungen ab, die durch die gesetzliche Rentenversicherung (Rehabilitation sowie Erwerbs- und Berufsunfähigkeitsrenten), die gesetzliche Unfallversicherung durch die Berufsgenossenschaften (Berufskrankheiten und Rehabilitation einschl Renten), die öffentlichen Haushalte, die Arbeitgeber (v.a. Lohnfortzahlung) und die privaten Haushalte (v.a. Direktzahlungen und"Selbstbeteiligung") finanziert und zum Teil selbst erbracht werden, so ist das formale Steuerungszentrum dieses Leistungsgeschehens die gesetzliche Krankenversicherung (GKV), die über 90 % der Wohnbevölkerung versichert und dafür im Jahre rund 270 Mrd. DM aufwendet. Sie kommt damit für rund die Hälfte aller nach der Definition des Statistischen Bundesamtes explizit für 'Gesundheit' aufgewendeten Mittel auf. Der Anteil der GKV-Ausgaben am Bruttosozialprodukt liegt seit über 20 Jahren ziemlich konstant bei knapp sechs Prozent. Eine Kosten"explosion" hat nicht stattgefunden.

Die Finanzierung der GKV erfolgt durch einen nach Kostendeckungsprinzip für die jeweilige Versichertengemeinschaft kalkulierten Zwangsbeitrag in Höhe eines einheitlichen Prozentsatzes vom Bruttolohn, den das Unternehmen und die Beschäftigten jeweils zur Hälfte tragen und den der Arbeitgeber (bei Sozialeinkommen: der Kostenträger) einbehält, und - wie die Beiträge zur Renten- und Arbeitslosenversicherung - an die Versicherungsträger weiterleitet. Oberhalb von Pflichtversicherungsgrenzen steigt der Betrag nicht mehr an. Nicht beschäftigte Familienangehörige sind automatisch und ohne Aufschlag mitversichert. Für die Krankenversicherung der Rentner (ca. 40 % der GKV-Kosten) gibt es einen kassenartenübergreifenden Finanzausgleich. Die von der Rentenversicherung bezahlten Krankenversicherungsbeiträge der Rentner sind nicht kostendeckend, wodurch die Rentenversicherung entlastet wird.

· Die Pflegeversicherung

Zur Ergänzung der Krankenhilfe ist seit 1994 die Pflegeversicherung eingeführt (SGB XI), die von den (privaten und GKV-)Kassen verwaltet wird. Zur GKV bestehen einige wichtige Unterschiede: der Beitragssatz von 1,7 % vom Bruttoeinkommen wird - durch Streichung von Feiertagen - überwiegend von den Versicherten aufgebracht. Die Leistungen werden nicht nach Bedarfs-, sondern nach dem Budget-Prinzip (fixe Summen je nach Fall und Pflegestufen; Einstufung durch Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen) erteilt. Die Versicherten können selbst zwischen Sach- und Barleistungen entscheiden. Aus sehr unterschiedlichen Motiven bevorzugt derzeit die große Mehrzahl der Berechtigten Barleistungen. Finanzpolitisch entlastet die Pflegeversicherung vorwiegend die Kommunen. Die Chance, über den Aufbau der Finanzierung hinaus auch die Versorgungsstrukturen (Medizin, Pflege, Sozialarbeit) neu zu gestalten, wurde kaum genutzt.

· Der Risikostrukturausgleich

Zum Ausgleich demografischer und sozialer Unterschiede in der Zusammensetzung der Versichertengemeinschaften (risk pool) wurde 1992 ein Risikostrukturausgleich eingeführt. Durch rechnerischen und finanziellen Ausgleich im Hinblick auf die Parameter Einkommen, Alter, Geschlecht sowie Anzahl der mitversicherten Familienangehörigen sollen die Kassen auf der Einnahmeseite so gestellt werden, als hätten sie die Versorgung strukturell gleicher Versichertengemeinschaften zu finanzieren. Da diese Parameter aber nur einen Teil der sozial bedingt unterschiedlichen Ausgabenhöhen und -strukturen erklären, bleiben Kassen mit überproportional vielen "schlechten Risiken" benachteiligt.

Fehlsteuerung der Leistungen

Dem ordnungspolitischen Grundgedanken der GKV entspricht es, den Zugang zu medizinischen Versorgungsleistungsleistungen frei von ökonomischen Hürden zu halten (Bedarfsprinzip). Da die Kassen mit den Leistungserbringern (Ärzte, Heilberufe, Apotheken, Anbieter von Heil- und Hilfsmitteln, Krankenhäuser) abrechnen, genügt zur Inanspruchnahme die Vorlage von Berechtigungsdokumenten. Das sind Versicherungs-Chipkarten, Kranken- bzw. Überweisungsscheine oder Verordnungen (Sachleistungsprinzip). Versuche, bei denen der Versicherte selbst bezahlt und den Betrag von seiner Kasse erstattet bekommt (Kostenerstattungsprinzip), erbrachten keine Anhaltspunkte einer dadurch erhöhten Zugangs- und Inanspruchnahmerationalität. Durch in der Tendenz kontinuierlich zunehmende direkte Zuzahlungen bei Inanspruchnahme von Arzneimitteln, Krankenhäusern, Heil- und Hilfsmitteln, Zahnbehandlung, Krankentransport und Kuraufenthalt ('Selbstbeteiligung') wird dieses Prinzip zunehmende angegriffen. Überdurchschnittlich betroffen sind davon chronisch Kranke und damit überproportional ältere und ärmere Versicherte, für die Zuzahlungen einen - gesundheitlich kontraindizierten - Abschreckungseffekt haben können. Eine Steuerungswirkung von 'Selbstbeteiligung' in Richtung auf Zugangsrationalität und Versorgungsqualität konnte bislang nicht nachgewiesen werden, wird aber von Anhängern marktwirtschaftlicher Steuerungskonzepte nach wie vor postuliert.

Umfang und Dynamik der Inanspruchnahme zeigen, dass auch innerhalb von marktwirtschaftlich regulierten Gesellschaften große Bereiche nach subjektiv definierten Bedarfskriterien, d.h. ohne die Zugangshürde 'kaufkräftige Nachfrage' reguliert werden können. Die Primärinanspruchnahme, auf die die Versicherten im Versorgungsgeschehen noch den relativ größten autonomen Einfluss haben, stagniert seit Jahren. Der Krankenstand (ärztlich attestierte Arbeitsunfähigkeit) oszilliert mit konjunktur- und arbeitsmarktbedingten Ausschlägen um 5 %.

Das Ausgabenwachstum der letzten Jahre erklärt sich vor allem durch die Ausweitung der Leistungsmenge pro Patient und Fall und ist damit stark anbieterinduziert. Anstiege der GKV-Beiträge erklären sich überdies weit überwiegend aus dem durch gesamtwirtschaftliche Kräfteverschiebungen erklärbaren Sinken des Anteils der Bruttolöhne am Sozialprodukt (Lohnquote) sowie aus der staatlich verordneten Entlastung anderer Sozialversicherungen, für eine gesetzliche Pflicht zum Ausgleich von Defiziten durch Bundeszuschüsse besteht, zu Lasten der GKV, für die eine solche Pflicht der Regierung nicht besteht. Die Figur des beständig Arztkontakte, Arzneimittel, Krankschreibungen und Krankenhausaufenthalte maximierenden Versicherten liegt zwar Modellvorstellungen und Politikvorschlägen vor allem neoliberal argumentierender Gesundheitsökonomen zu Grunde, findet aber weder in der GKV-Statistik noch in den wenigen dazu durchgeführten empirischen Studien eine empirische Bestätigung.

Selbstverwaltungsorgane und Interessensgruppen

Einzelkassen und Kassenverbände werden von einer formal alle sechs Jahre gewählten Selbstverwaltung (Sozialwahlen) 'regiert'. Sie ist bei den Pflichtkassen paritätisch aus Arbeitgebern und Arbeitnehmern zusammengesetzt, bei den Ersatzkassen besteht sie formal ausschließlich aus Versichertenvertretern. Bei allen Selbstverwaltungen ist im Zuge der Entpolitisierung vor allem auf der Arbeitnehmer- bzw. Versichertenseite der Übergang von genossenschaftlicher (direkter) zu verbandlicher (intermediärer) Repräsentanz vollzogen. Damit sind die beiden Sozialparteien und die Geschäftsführungen der einzelnen Kassen sowie der Kassenverbände jene Akteure, die die Nutzung der relativ engen Verhandlungs- und Gestaltungsspielräume der Kassen bestimmen.

Das Tableau der am gesundheitspolitischen Steuerungsprozess beteiligten Akteure umfasst neben dem Staat (Bund, Länder, Gemeinden) die Sozialparteien, die Kassen und Kassenverbände sowie die Leistungserbringer in unterschiedlicher verbandlicher Form sowie mit unterschiedlichen ökonomischen und politischen Droh- und Durchsetzungspotenzialen. Die herausragende Position nehmen die kassenärztlichen Vereinigungen ein, die auf der Basis von Zwangsmitgliedschaft ihren öffentlich-rechtlich abgesicherten Monopolbereich (Umfang und Inhalt ambulanter Versorgung) sowohl als Interessengruppe vertreten als auch nach innen hin kontrollieren (Leistungskontrolle, Betriebstypenpolitik etc.). Die Entwicklung verbandlicher Organisationsformen der Krankenhäuser wird vor allem durch die unterschiedlichen Besitzverhältnisse (Trägervielfalt) sowie durch die Verteilung rechtlicher Zuständigkeiten zwischen Bund, Ländern und Gemeinden behindert. Die Verbände privatwirtschaftlicher Leistungserbringer (Pharma-Industrie, Heil- und Hilfsmittel, private Krankenhäuser) erreichen gegenüber ihren Mitgliedern (autonome Wirtschaftssubjekte) nur schwache, aber in der Tendenz zunehmende Bindungswirkung.

Während die privatwirtschaftlich verfassten Leistungserbringer (Kassenärzte, Hersteller von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, private Krankenhäuser) ein konstantes Interesse an Bestandssicherung, Leistungsausweitung, Kompetenzdomänen und der Wahrung von Profit- und Einkommenschancen verfolgen, ist die Interessenlage der Sozialparteien, der Kassen, staatlicher Stellen und nicht privatwirtschaftlicher Leistungserbringer (vor allem Krankenhäuser) oft widersprüchlich, uneinheitlich und wechselhaft.

Das Versagen des Systems

Die politische und ökonomische Steuerung des Krankenversorgungssystems über vielstufige und ausdifferenzierte Aushandlungsmechanismen zwischen den verbandsförmig organisierten Interessentengruppen (komplexe Vielfachsteuerung) unter Aufsicht des Staates ist eine Spielart des Neokorporatismus. Er wird als Alternative zur Steuerung über den Staat oder über den Markt angesehen. Dabei geht es in der Krankenversorgungspolitik im Kern darum, den marktgenerierten Tendenzen auf Expansion und Preisauftrieb unter staatlicher Aufsicht Gegengewichte zu setzen und Kriterien der Qualitätssicherung einzubringen. Das Modell setzt auf die Existenz bzw. Entstehung von handlungsfähigen verbandlichen Akteuren auf Angebots- und Nachfrageseite (Selbstregulierung), die ihre Interessen miteinander aushandeln (Verbandsverhandlungen) und unter staatlicher Aufsicht dabei auch gemeinwohlbezogene Aspekte berücksichtigen sollen (gemeinsame Selbstverwaltung). Seit Beginn der Kostendämpfungsphase (ca. 1977) haben sich vom Staat geförderte Tendenzen der Zentralisierung der Verbandsverhandlungen, einer leichten Stärkung der Verhandlungsposition der Kassen und der Zusammenführung von Verbänden in gemeinsamen Gremien mit interessenübergreifenden versorgungspolitischen Aufgabenstellungen verstärkt. Gleichzeitig hat auch der Einfluss des Staates auf Verhandlungsprozesse und Verhandlungsergebnisse zugenommen. Auf Bundes- bzw. Spitzenverbandsebene sind als Beispiele der 'gemeinsamen Selbstverwaltung' vor allem die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (seit 1977) und die Aufwertung des Bundesausschusses Ärzte-Krankenkassen (BAK) durch die Novellierung des SGB V (1989 und 1999) sichtbar geworden.

Instrumente der Leistungs- und Ausgabensteuerung sind neben direkten Preis- und Tarifvereinbarungen vor allem Plafondierung, Budgetierung, Wirtschaftlichkeitsprüfungen, Veränderungen im Leistungskatalog, direkte Zuzahlungen der Versicherten, Veränderungen der Bezugsgrößen für Beitragszahlungen, organisatorische Vereinheitlichung auf der Nachfrageseite sowie Verbesserung der Informations-, Transparenz- und Koordinierungsinstrumente und öffentlicher Druck ('moral suasion'). Eingreifendere Steuerungsinstrumente wie die Stärkung der Kassen durch selektiven Kauf periodenweise ausgeschriebener Versorgungsleistungen (Ausschreibungsmodell), oder Veränderungen des Marktzutritts, der Betriebstypen und Anreizsysteme sind entweder vollständig dethematisiert oder kommen bislang nur symbolisch zum Einsatz.

Eine Bedingung der politischen Regulierung dieses Typs ist die gegenseitige Anerkennung und Achtung von zentralen Interessenpositionen (Vetopositionen) der beteiligten Hauptakteure. Dazu gehören bei den Kassenärzten vor allem die Definitions- und Bearbeitungsmonopole für die ambulante Behandlung (Sicherstellungsauftrag), die technische Ausstattung und der Betriebstypus der Praxis, die 'freie Arztwahl', die 'Therapiefreiheit' sowie - zunehmend im Umbruch - die Bezahlung für jede einzelne Verrichtung (Einzelleistungsvergütung). Pharma-Hersteller sowie Produzenten von Heil- und Hilfsmitteln bestehen auf der Freiheit des Marktzutritts für Unternehmen und Produkte sowie grundsätzlich auf Preissetzungsfreiheit. Der Krankenhaussektor hat nicht zuletzt wegen seiner Trägervielfalt und konkurrierender Kompetenzen zwischen Bund, Ländern und Gemeinden keine vergleichbaren 'Tabukataloge', doch sind strukturelle Veränderungen fast nur im öffentlichen Bereich möglich (Bettenabbau). Um die Kassen hat sich die Vetoposition der Veränderung der 'gewachsenen Vielfalt' des 'gegliederten Systems' gelegt, obgleich die ursprünglich berufsständische Gliederung als dessen Grundlage allgemein als obsolet angesehen wird.

Qualitätsmängel der Gesundheitsversorgung

Zentrale gesundheitspolitische Steuerungsprobleme der Zugangsrationalität, der Versorgungsqualität und der Effektivität/Effizienz der Versorgung bleiben in dieser Regulierungsweise unbewältigt und verschärfen sich teilweise dabei noch. Dies sei an drei zentralen Beispielen skizziert:

· Überversorgung, Unterversorgung und Fehlversorgung
Problemselektion, Verweisungspraxis und Versorgungsintegration (freilich nicht nur) im ambulanten Sektor widersprechen häufig sozialmedizinischen Kriterien.

Vier Störungen sind dabei zu nennen: Unterversorgung (Selbstselektion vor Arztbesuch), Überinanspruchnahme, Übermedikalisierung und Fehlversorgung (vor allem bei psychosomatischen bzw. nicht bio-medizinisch behandelbaren Leiden). Alle vier Probleme verschärfen sich mit der Zunahme chronischer Leiden und älterer Patienten.

Krankenkassenwettbewerb

Seit Ende der achtziger Jahre wird durch Änderungen am SGB V in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ein grundlegender Wandel des Regulierungstyps betrieben: aus parafiskalischen Institutionen der Leistungssteuerung und -finanzierung sollen ökonomisch miteinander konkurrierende Marktsubjekte werden. Dadurch sollen auf alle Akteure (Kassen, Leistungserbinger, Versicherte) belebende Impulse zu mehr Effektivität, Kundenorientierung, Sparsamkeit etc ausgehen. Der Staat könne sich beim Funktionieren von Marktkräften auf seine Rolle als Aufsicht zurückziehen. Kritiker verweisen mit Blick auf breite historische und internationale Erfahrungen hervor, dass ökonomisch-konkurenziell gesteuerte Systeme der Krankenversicherung und der Krankenversorgung stets einer Reihe von sich im Zeitablauf verstärkenden Defiziten hervorbringen: in der Tendenz bevorzugen sie Wohlhabendere mit geringeren Gesundheitsrisiken und weniger Gesundheitsproblemen, und sie benachteiligen ärmere, ältere und chronisch kranke Versicherte, d.h. sie setzen das Solidarsystem unter Dauerbelastung, anstatt es zu stützen.. Zudem führen sie durchweg zu mehr Bürokratie (bei Staat, Versicherungen, Leistungserbingern und Versicherten).Wettbewerb führe außerdem zum Verlust einfacher, übersichtlicher und administrativ billiger Organsiation des Zugangs und der Nutzung des Versorgungsystems.

Seit 1996/97 haben alle Versicherten das Recht, ihre Krankenkasse selbst zu wählen und auch zu wechseln (Wahlfreiheit). Die Kassen dürfen bei der Aufnahme niemanden dsikriminieren (Kontrahierungszwang) Der spontanen Tendenz zur Konkurrenz um "gute Risiken" (und damit der formellen und informellen, tarfilichen und sozialen Schlechterstellung der "schlechten Risiken") soll durch einen Beitrags-Ausgleich auf der Einnahmeseite entgegengewirkt werden (Risikostrukturausgleich, s.o.). Die Kassen erhielten 1997 Instrumente, um - bei formell aufrechterhaltenem Solidarprinzip und einheitlichem Leistungskatalog für alle Versicherten - eine möglichst gute Marktposition durch Vertragspolitik sowohl mit den Versicherten als auch mit den Leistungsanbietern anzustreben. Versichertenseite: Sonderleistungen gegen Sonderbeitrag (ohne Arbeitgeberanteil); unterschiedliche Tarife mit unterschiedlichem Direktzahlungsanteile, Rückerstattung eines Monatsbeitrags bei Nichtinanspruchnahme während eines Jahres; Inanspruchnahme von Versorgungsleistungen als "Privatpatient" bei Erstattung des Kassenanteils gegen Einreichung der Rechnung. Leistungserbinger: bedeutsam v.a.Modellversuche zu neuen Kooperations- und Vergütungsformen in der Versorgung (z.B. Ärztenetzwerke), aber z.B. keinen Einfluss auf Kapazitäten medizinischer Technolgie (Abschaffung der Großgeräteverordnung), kein regulativer Einfluss auf Arzneimittelangebot (Abschaffung der Positivliste) etc.

Die ersten Jahre der Erfahrung mit dem Wettbewerbsprinzip in der GKV haben einerseits positive Effekte einer Strukturbelebung erbracht (Dienstleistungsorientierung der Kassen, durchweg professionelle Entwicklung der Gesundheitsförderung als erstem "freigegebenen" Wettbewerbsfeld etc), sie haben aber auch die Befürchtungen bestätigt: offenes und verdecktes "Rosinenpicken", Wettbewerbs- statt Qualitätsorientierung, Desolidarisierung des GKV-Systems gegenüber staatlicher Politik und Versicherten etc.

Gefährdung der solidarischen Krankenversicherung

Während sich zahlreiche Bemühungen darauf richten, diese unerwünschten Wirkungen zu mildern, wird oft übersehen, dass auf dem von der marktliberalen Regierung und der sie tragenden gesellschaftlichen Kräfte eingeschlagene Weg tatsächlich kaum eines der gravierenden Probleme der Struktur und Qualität der Versorgung lösen kann, aber das Soldarprinzip in der GKV auf mindestens vier Ebenen untergräbt:

· Seit der Pflegeversicherung und seit 1997 auch in der GKV werden die Arbeitgeber zunehmend aus der strengen Pflicht paritätischer Mittelaufbringung entlassen, und damit auch tendenziell aus dem Interesse an rationaler Steuerung der Krankenversorgung. Diese Entwicklung schwächt die GKV (z.B. gegenüber Staat und Leistungsanbietern), sie beendet auf diesem Gebiet die "Sozialpartnerschaft", und sie läuft im Kern auf eine weitere Senkung der Verteilungsposition der abhängig Beschäftigten hinaus.

· Die Marktkonkurrenz zwischen "reichen" und "armen" Kassen be- und verhindert nicht nur oft sinnvolle Kooperation im Hinblick auf die Versorgungssteuerung, sondern führt auch zu beständigen Auseinandersetzungen zwischen den Kassen über die gegenseitigen Vorwürfe des "Rosinenpickens" und sowie den Sinn und die Höhe des Risikostrukturausgleichs. Da z.B. nach Untersuchungen aus den USA die "teuersten" 10 % der Versicherten ungefähr 60 % der Kosten verursachen (Reinhardt 1994; Evans 1997), verspricht deren Abschiebung zu anderen Kassen ein erhebliches Marktergebnis als mühsame Versuche von Detailverbesserungen des Versorgungssystems. Versuche, den Risikostrukturausgleich zu verstärken, z.B. durch Berücksichtigung von Härtefällen oder - allgemein - von Morbiditätskomponenten, werden durch Forderungen nach seiner gänzlichen Abschaffung beantwortet.

· Die Finanzierung der GKV aus Beiträgen, die nach der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit der Versicherten in Form eines festen Prozentsatzes vom Einkommen erhoben werden, führt zu einem beständigen Solidarausgleich zwischen jungen und alten, ärmeren und reicheren Versicherten, uwischen großen und kleinen Familien sowie zwischen Männern und Frauen. Die seit 1997 möglichen Beitragsdifferenzierungen z.B. in Form von Beitragserstattungen, differenzierten Direktzahlungsanteilen entzieht diesem Solidarausgleich Ressourcen, lenkt die Aufmerksamkeit der Kassen auf "gute Risiken", kann bei ärmeren Versicherten zu finanziellen Überforderungen im Krankheitsfall durch zu hoch gewählte Direktzahlungen führen etc. Insgesamt kann diese Tendenz dazu führen, dass die Tarifgestaltung der GKV immer näher an die der PKV heranrückt, in der die Beiträge nach dem individuellen Risiko kalkuliert werden.

· Grundgedanke jeder Versicherung ist der Solidarausgleich zwischen denen, die einen Schaden haben, und jenen, die schadensfrei bleiben. In der Krankenversicherung ist im Grunde jede Direktzahlung ("Selbstbeteiligung") eine Verletzung dieses Prinzips. Zugleich mit den Schritten zur Freigabe des Kassenwettbewerbs im Jahre 1997 hat der Gesetzgeber festgelegt, dass jede Beitragerhöhung, die nicht nachweislich durch den Risikostrukturausgleich verursacht ist, gleichzeitig zu massiven Erhöhungen der Direktzahlungen führt. Im Ergebnis bedeutet dies, dass von künftigen Kostensteigerungen die Arbeitgeber und die (gesunden und kranken) Versicherten je ein knappes Drittel, die Kranken aber knapp 40 % zu tragen haben. Sozialen Härten soll durch Härtefallregelungen znd Überforderungsklauseln vorgebeugt werden (Befreiung von der Zuzahlung). Fraglich ist, ob (wie in der Sozialhilfe) besonders arme und wenig gebildete Versicherte den "Eingang" in dieses System (aus Mangel an Systemkenntnis oder aus Scham) nicht finden. Festzuhalten ist außerdem, dass vor den bislang umstandslosen Rechtsanspruch auf Krankenversorgung die entwürdigende Schwelle der Offenlegung aller Einkünfte vor der Inanspruchnahme gelegt worden ist.

Neuordnung des Krankenkassensystems

Die zunehmende Orientierung der GKV an Markt- und Wettbewerbsprinzipien deutet auf einen grundlegenden Paradigmenwechsel in der Zielstellung und der Regulierung des Systems hin. Lange Zeit bestand Konsens darüber das das GKV System drei Aufgaben zu erfüllen hat:

· Gesundheitliches Ziel: Sicherstellung einer bedarfsgerechten, erreichbaren und dauerhaft funktionsfähigen Versorgung mit den medizinisch und gesundheitlich als notwendig und ausreichend erachteten Leistungen für die gesamte Bevölkerung.

· Ordnungspolitisches Ziel: Beitrag zur Sicherung der (zunehmend gefährdeten) gesellschaftlichen Integration durch Gewährleistung der gesundheitlichen Versorgung ohne ökonomische und soziale Diskriminierung.

· Wirtschaftliches Ziel: Finanzierung, Steuerung und Strukturentwicklung der größten Wirtschaftsbranche nach den Kriterien Bedarf und Kostenminimierung (und nicht: kaufkräftige Nachfrage und Gewinnmaximierung)

An die Stelle dieses Programms scheint ein neues zu treten:
Kostendämpfung und rationale Steuerung haben keine Priorität mehr gegenüber der Entwicklung von Medizin und Krankenversorgung als Wachstumsmarkt. Infolgedessen besteht das zentrale Problem darin, "neues Geld ins System" zu pumpen. Als primäre Quelle hierfür wurden die Direktzahlungen der Kranken gewählt.
Als Motor für diese Wachstumsbranche gilt der Mechanismus der ökonomischen Konkurrenz. Ungelöst bleibt dabei das Dilemma, dass dort, wo Versicherung und Versorgung marktwirtschaftlich organisiert sind, stets das Dilemma auftritt, dass die Versicherten mit den geringsten Einkünften wegen ihrer im Durchschnitt auch schlechteren Gesundheitslage die - auch absolut!" - höchsten Beiträge zu zahlen hätten. Nutznießer davon sind neben Leistungsproduzenten v.a. wohlhabendere Bevölkerungsschichten, die dann nicht mehr die Last des Solidarausgleichs zu tragen haben.
Gesundheitspolitik wird durch die skizzierten Regulierungen den Prinzipien der Logik der derzeit dominanten Wirtschaftspolitik für den "Standort" Deutschland untergeordnet. Im Kern geht es dabei um Verschlechterungen der Verteilungs- und Rechtspositionen der abhängig Beschäftigten. Unberücksichtigt bleibt, dass auf diese Weise Fundamente des deutschen Sozialmodells ("rheinischer Kapitalismus", "Sozialpartnerschaft") ohne Not unterspült werden.

Diese Beispiele sowie die Erfahrungen aus den faktisch gescheiterten Versuchen einer Verzahnung von ambulanter und stationärer Versorgung, der erfolgreichen Beschneidung des öffentlichen Gesundheitsdienstes zu Gunsten der kassenärztlichen Versorgung, der Schwierigkeiten einer sachgerechten Organisation von Zugangs- und Qualitätskontrolle (vertrauensärztlicher Dienst bzw. Medizinischer Dienst der Krankenassen, MDK) etc. verweisen auf die hohe Resistenz des Krankenversorgungssystems und der GKV auch gegenüber sozialmedizinisch gut begründeten Reformvorhaben Vorschlägen, zugleich aber auch auf die Leichtigkeit, mit der Grundstrukturen, die Voraussetzungen für zielführende Reformen bieten könnten, aufgegeben werden.

Neue Innovationsträger

Innovative Impulse können nicht nur aus Wechseln der Programmstruktur infolge veränderter Regierungszusammensetzungen, sondern auch aus der Veränderung einiger Kontextvariablen resultieren: In der Bevölkerung nehmen kritische Einstellungen gegenüber der Problemselektivität, der Versorgungsqualität und der Finanzierung der Krankenversorgung nach wie vor zu. Gesundheitsbezogene Themen (aus Prävention und Krankenversorgung) finden sich auf der Agenda sämtlicher alter und neuer sozialer Bewegungen auf oberen Plätzen und tragen zum großen Teil zur Mobilisierungskraft dieser Bewegungen bei. Unter den Ärzten vollzieht sich seit dem eher kurzfristigen Auftreten einer eigenständigen Gesundheitsbewegung in den achtziger Jahren ein tiefgreifender sozialmedizinisch orientierter Wandel des Selbstverständnisses, der (z.B. in Ärztekammerwahlen) zum Teil bereits mehrheitsfähig geworden ist. Die Entwicklung interdisziplinärer Gesundheitswissenschaften (Public Health) professionalisiert sich. Ähnliches gilt für Gesundheitsadministrationen in Kassen und staatlichen Administrationen, in denen zunehmend gesundheitswissenschaftlich qualifizierte Professionals in Entscheidungspositionen aufrücken.

Gesundheitspolitik ist noch weniger als andere Politiken ist durch staatliche Ressortierung, einheitliche Handlungs- bzw. Regulierungstypen oder Akteure zu beschreiben.(Rosenbrock, 1998, S.86) Gesundheit ist einerseits Querschnittsaspekt nahezu aller Politikbereiche (implizite Gesundheitspolitik) und lässt sich andererseits auch in explizit der Gesundheit zugeordneten Politikfeldern nicht ohne Berücksichtigung konkurrierender Ziele und Werte konzipieren und durchsetzen. Gesundheitspolitik ist bevölkerungsbezogenes Management von Gesundheitsrisiken vor und nach ihrem Eintritt. Sie kann - normativ - beschrieben werden als das beständige Bemühen, Erkenntnisse aus Sozialepidemiologie, Sozialmedizin und Gesundheitsforschung in Anreizsysteme, Handlungsbedingungen und Institutionen umzusetzen. Gesundheitspolitik findet statt in zahlreichen Konfigurationen aus Themen, Akteuren, Institutionen und Staatsfunktionen. Jede dieser Arenen hat eigene Problemselektivitäten und eröffnet für unterschiedliche Gesundheitsprobleme unterschiedliche Chancen für Themenkarrieren. Das führt u.a. dazu, dass in verschiedenen Arenen die Gefahren und Risiken sowie die Vor- und Nachteile von Interventionen völlig unterschiedlich perzipiert werden und auch die Bearbeitung entsprechend differiert (Unterschiede in Risikowahrnehmung, Risikokommunikation, Risikoabschätzung und Risikomanagement).

14.1. Ein integrierter Gesundheitssektor

14.1.1. Lokale Netzwerke bilden

Zersplitterung, sektorale Konkurrenzen und mangelhafte Kooperation zwischen den vielfältigen Versorgungsdiensten unterschiedlichster Träger kennzeichnen das Gesundheitssystem in Deutschland. Die neue Perspektive eines Gesundheitssystems in sozialer Verantwortung stellt das Ergebnis für die individuelle und soziale Gesundheit ins Zentrum seiner Arbeit. Gesundheitsförderung, Krankheitsprävention, Diagnose von Krankheiten, Behandlung, Rehabilitation und Pflege der Kranken, soziale Dienste, Selbsthilfe und kommunale oder städtische Einrichtungen sind ebenso Bestandteil eines kooperierenden lokalen Netzwerkes wie Krankenkassen, Freie Träger und NGOs. Die Trennung der bisherigen Bereiche wird mit dem Ziel des gesundheitlichen Zugewinns für alle überwunden. Dies erfordert
eine gemeinsame Sicht der Probleme und Aufgaben,
eine gemeinsame Zielbestimmung,
ein gemeinsames Controlling der Zielerreichung,
gegenseitige Offenheit
und eine neue kooperative Kultur.

Eine solche Kommunikation, Netzwerkbildung und Gemeinschaftskultur benötigt ein Managementsystem neuer Art, das die Transparenzmedien, Kommunikations- und Beziehungsdienste sicherstellt und dafür sorgt, dass die einzelnen Beteiligten entsprechend ihres Beitrages für das Gesamte mit Ressourcen ausgestattet sind und ihre Arbeit gut leisten können. Jedes Teil im Gesamtsystem muss seinen Beitrag realistisch beurteilen und in seinem Ergebnis einschätzen wollen. Es geht um die Errichtung und Institutionalisierung eines effektiven und effizienten Public-Health-Mangements.

14.2. Die Integration von primärer Gesundheitsversorgung und Krankenhäusern

"Ein solcher Ansatz erfordert ein strukturell und funktional stärker integriertes System von Gesundheitsdiensten und Versorgungsleistungen. Die zurzeit angebotenen Dienste sind dagegen - sowohl horizontal als auch vertikal - vielfach aufgesplittert. Die Versorgung erfolgt ohne Kontinuität und ist dabei unter meheren Gebietsärztn, Pflegenden und anderen im Gesundheitswesen tätigen Fachkräften aufgeteilt, anstatt im Rahmen eines multidisziplinären Teamansatzes einer umfassenden und horizontal integrierten Versorgung angeboten zu werden. Die vertikale Integration zwischen primärer, spezialisierter und Krankenhausversorgung ist vielfach auch nur schwach entwickelt, die Kontinuität der Versorgung zwischen den einzelnen Stufen ist in vielen Ländern nicht gewährleistet." (EUR/RC 48/10, S.103)

· Kommunalisierung der Versorgungsnetze

Der Ausweg aus dem gegenwärtigen Dilemma liegt in
der Neuerrichtung integrierter Versorgungsnetze und
der Reorganisation der primären Gesundheitsversorgung und
einer kommunalen Bewertung der Sicherstellungsaufträge.

Die einzelnen Funktionen innerhalb der integrierten Gesundheitsdienste benötigen eine ständige Bedarfs- und Bedürfnisanalyse, eine strategische Planung und Führung und ein Controlling der Versorgungsqualität und der Versorgungsergebnisse.

"Die Aufgabe von Gesundheitsdiensten geht weit über die Erstellung von Diagnosen und die Durchführung von Therapien hinaus: Durch Gesundheitsförderung und Krankheitsprävention leisten sie über den gesamten Lebenszyklus einen Beitrag zur Gesundheit der Menschen. Die Dienste sollten sich eine ganzheitliche Sichtweise des Menschen zu Eigen machen und sich sein Wohlergehen insgesamt - im physischen, psychischen und sozialen Bereich - zum Ziel setzen. Diese Dienste können problemlos im Rahmen der primären Gesundheitsversorgung integriert und angeboten werden." (EUR/RC 48/10, S.105)

"Ein gesundheitspolitisches Konzept und Programm für die Gemeinde sollten sichern, dass die verschiedenen Sektoren und NGO's in die Förderung gesünderer Lebensweisen und in die Schaffung einer gesünderen Umwelt sowie eines effizienten Gesundheits- und Sozialwesens in der Gemeinde einbezogen werden." (EUR/RC 48/9, S.14)

· Versorgungsplanung und Reorganisation der Dienste

Das Gesundheitsparlament schlägt eine kommunale Gesundheitsplanung vor, die
Bedarfs- und Bedürfnisanalysen für die Einwohner vornimmt,
Gesundheitsförderung und Krankheitsprävention plant,
notwendige Diagnose und Behandlungsdienste definiert und
rehabilitative, psychosoziale und sozialpädagogische Dienste beinhaltet.
In Analogie zu Stadtentwicklungsplänen oder Bebauungsplänen sollten künftig Gesundheitsentwicklungspläne öffentlich diskutiert und in den kommunalen Parlamenten verabschiedet werden.

Die organisatorische Gestaltung einer integrierten Gesundheitsversorgung muss die Reorganisation und Aktivierung
der Hausärztlichen Versorgung,
der Selbstfürsorge und Selbsthilfe
der häuslichen Pflege,
der Schulen und Arbeitsstätten und
der Kommunikation und Kooperation unter den Beteiligten
regeln und umsetzen.

· Integration alternativer Verfahren und besondere Therapierichtungen

"In vielen Ländern kommen "alternative" Behandlungsformen und Leistungserbringer immer mehr in Mode. Wenn man den Menschen als ganzheitliches Wesen begreift, dem das Recht auf eine freie Entscheidung zusteht, dann muss man die Existenz einer neben der Schulmedizin bestehenden, alternativen Gesundheitsversorgung nicht nur anerkennen und akzeptieren, sondern sogar begrüßen. Aber auch eine solche alternative Gesundheitsversorgung muss hohen ethischen Maßstäben genügen, der Verbraucher muss vor Ausbeutung geschützt wertden, und öffentliche Mittel sollen nur für Behandlungsverfahren bewilligt werden, deren Wirksamkeit wissenschaftlich nachgewiesen wurde." (EUR/RC 48/10, S.107)

· Multidisziplinäre Teamkultur

"Einrichtungen der primären Gesundheitsversorgung stellen sicher, dass die verschiedenen Settings, in denen Gesundheitsdienste und andere Sektoren angesiedelt sind, vernetzt arbeiten. Einrichtungen wie z.B. Gemeinschaftspraxen, Polikliniken sowie Gesundheitszentren und sonstige Orte, an denen der erste Kontakt mit Patienten entsteht, spielen eine zentrale Rolle, bei der Erfüllung der Hauptfunktionen der primären Gesundheitsversorgung. Sie bringen multidisziplinäre Teams aus Gesundheitsfachkräften, Vertreter örtlicher Institutionen, nichtstaatliche Organisationen, Schulen, Medien und Unternehmen der Gemeinde zusammmen und gehen die Lösung der anstehenden Probleme multisektoral an." (EUR/RC 48/10, S.108)

14.3. Ein qualitätsbewusstes, ergebnisorientiertes Management der Versorgung

"Aufallen Ebenen sollten Informationssysteme ein auf Sachkenntnissen gestütztes Management und eine kontinuierliche Weiterentwicklung der Qualität wirksam unterstützen. Bei fast allen Gesundheitseinrichtungen und Leistungserbringern (...) mangelt es allerdings zurzeit an grundlegenden Informationen über die Qualität der Versorgung, die sie tagtäglich in ihrer Praxis bieten." (EUR/RC 48/10, S.110)

"Dringend gebraucht wird ein einheitlicheres Managementkonzept, ein Konzept, dass das Streben nach besserer Qualität anstachelt und innovatives Denken belohnt, statt diese Ansätze im Keim zu ersticken." (EUR/RC 48/9, S.14)

· Gesundheitsberichterstattung

Gegenüber anderen entwickelten Industrieländern (vor allem Großbritannien, USA und skandinavischen Länder) befindet sich die Bundesrepublik zum Teil um Jahrzehnte im Rückstand (Rosenbrock, 1998, S.24ff). Dieses Defizit hat einen wesentlichen Grund darin, dass Sozialmedizin und Epidemiologie - seit dem 19. Jahrhundert unter führender Beteiligung deutscher Wissenschaftler entwickelt - als Mutterdisziplinen einer die Gesundheitspolitik zielführenden Gesundheitsberichterstattung in Deutschland ganz überwiegend der ideologischen und rassistischen Verfolgung durch den Faschismus zum Opfer gefallen, zum geringeren Teil als Instrument von Ausgrenzungspolitik pervertiert in Dienst genommen und dadurch diskreditiert worden sind. Die wissenschaftliche Beratung in der Gesundheitspolitik, wo sie denn überhaupt erfolgte, kam in der Bundesrepublik für Jahrzehnte von der in die entstandene Lücke tretenden klinischen Medizin. Dadurch konnte sich bei Publikum und Politikern die Fehlsicht verdichten, Gesundheitspolitik erschöpfe sich in der Steuerung und Finanzierung der Summe der je individuellen Krankenbehandlungsfälle.

Die seit den 80er Jahren wieder in Gang gekommene und zunehmend verbindlicher geführte Diskussion über die Etablierung von Gesundheitsberichterstattung ist ein Stück nachholender Modernisierung. Sie verdankt sich der verzögerten Durchsetzung der Einsicht, dass wissenschaftlich fundierte Berichterstattung eine notwendige (wenngleich nicht hinreichende) Bedingungen zielführender Gesundheitspolitik ist. In den 90er Jahren erlebte die Produktion von Gesundheitsberichten auf Landes-, Kommunal-, Stadtteil- und Betriebsebene einen beträchtlichen Aufschwung. Dabei zeichnet sich ein Trend zu stärkerer Praxisorientierung ab.

· Gesundheitsrelevante Informationen:

Zur öffentlichen und demokratisch legitimierten Ziel- und Prioritätensetzung, zur Steuerung der Interventionen bzw. Interventionsakteure sowie zur Prozess- und Ergebniskontrolle braucht öffentliche Gesundheitspolitik zum Teil über die bislang diskutierten Erhebungen hinaus auf pragmatischem Niveau und auf den jeweiligen Anwender zugeschnitten vier Typen von Informationen:

· Primär- und Sekundärprävention benötigen Daten über die Verteilung und Entstehung sowohl von (pathogenen) Gesundheitsbelastungen als auch von (salutogenen) Gesundheitsressourcen, nach Lebensbereichen, Bevölkerungsgruppen und Zielkrankheiten. (Risikoberichterstattung).

Die Aufnahme von 'Gesundheitsbelastungen' in die Berichterstattung kann angesichts der multifaktoriellen und im Einzelnen vielfach noch ungeklärten Ätiologie und Pathogenese der das Krankheitspanorama dominierenden Volkskrankheiten nicht vom Nachweis einer strengen Ursache-Wirkungsbeziehung abhängig gemacht werden, sondern sollte - unter Nennung der jeweiligen Unsicherheiten und Wissenslücken - auch bei geringerem Gewissheitsniveau (z. B. deskriptive Epidemiologie ohne spezifische Ätiologiehypothese; Ergebnisse der Belastungforschung) bis hin zur Plausibilität erfolgen. Ansätze betrieblicher Berichterstattung durch Betriebs- und Ortskrankenkassen, in denen Informationen über Arbeitsbelastungen mit GKV-Routinedaten (Krankheitsartenstatistik) und den Ergebnissen von Beschäftigten-Befragungen und Arbeitsplatzbeobachtungen zusammengeführt werden, weisen in diese Richtung. Unter dem übergreifenden Gesichtspunkt der Aktivierung (siehe unten zur Gesundheitsförderung, 3.2) ist der Effekt öffentlicher Auseinandersetzung über Existenz, Größe, Verhütbarkeit, Opfer und Kosten von Gesundheitsgefahren erwünscht.

Zum Teil werden bei solchen Auseinandersetzungen Gesundheitsgefahren thematisiert, die üblicherweise nicht als Teil der Gesundheitspolitik gesehen werden, wie etwa die infolge von Arbeitslosigkeit steigenden Morbiditäten und Mortalitäten oder die gesundheitlichen Folgen von z.B. Verkehrs- oder Bildungspolitik.

Die Einbeziehung von in ihrem Wirkmechanismus nicht vollständig geklärten Gesundheitsgefahren rechtfertigt sich nicht zuletzt durch die historische Erfahrung, dass wirksame und bis heute fruchtbare Präventionsprojekte auf Basis unzureichender bzw. falscher Vorstellungen über Ätiologie und Pathogenese in Gang gesetzt wurden (Rudolf Virchow: Typhus 1848 in Oberschlesien; John Snow: Cholera 1854 in London; Max von Pettenkofer: Cholera 1955 in München).
Mit Informationen z.B. über die Verteilungen von Einkommen, Arbeitszeitregimes, Arbeitsbelastungen und ihre absehbaren gesundheitlichen Folgen kann risikobezogene Gesundheitsberichterstattung zur Präzisierung der Entscheidungsparameter in ebenfalls nicht primär gesundheitspolitisch ausgehandelten Politikfeldern (hier: Arbeits- und Tarifpolitik) beitragen. Gesundheitsrelevante Indikatoren der sozialen Schichtung, zumindest nach den Variablen Einkommen, Bildung Beruf, bilden angesichts der Persistenz schichtenspezifischer Morbiditäts- und Mortalitätsunterschiede ein ebenso zentrales Element der Risikoberichterstattung wie Mitteilungen über gesundheitlich gefährliches Verhalten (Ernährung, legale und illegale Drogen, körperliches Training, Autoverkehr). Die Aufnahme von wissenschaftlich noch nicht vollständig geklärten Gefährdungen in die Berichterstattung entspricht dem z. B. in der Technologie- und Umweltpolitik zumindest programmatisch längst vollzogenen Wandel von der konkreten Gefahrenabwehr zur Gefahrenvermeidung, was u.a. zur Aufnahme gezielter Aktivitäten schon unterhalb der Schwelle "begründeter Verdacht" führt.

· Eine solide geschlechts-, regions-, arbeits- und schichtenspezifische Gesundheits-, Krankheits- und Sterbestatistik (Krankheitsberichterstattung) ist sowohl ein Instrument zur Beobachtung des Eintretens von Gefahren und Teil der Ergebnisermittlung präventiver Strategien(also ein Referenzinstrument zu a)) als auch Voraussetzung der Planung, Steuerung und Evaluation von Versorgungseinrichtungen. Erweiterungen vorhandener Konzepte zielen vor allem - wegen ihres hohen prädiktiven Wertes - auf die stärkere Einbeziehung subjektiver Befindlichkeiten ohne versicherungsrechtlichen oder medizinischen Krankheitswert.

· Die Berichterstattung über Ausstattung und Leistungen der gesundheitsbezogenen Institutionen (Versorgungsberichterstattung: Krankenversorgungssystem nach Funktionen, Institutionen, Berufsgruppen und Finanzierung, Gesundheitsämter, Sozialstationen, Arbeitsschutz, Selbsthilfegruppen, Gesundheitsinitiativen etc.) leidet bislang nicht nur an gleichzeitiger Unvollständigkeit und Überdifferenzierung, sondern auch an Defiziten in der Ermittlung von Indikatoren der Leistungsqualität und der gesundheitlichen Wirkung.

· Die Berichterstattung über Gründe, Verlauf und Ergebnis erfolgreicher und erfolgloser Initiativen privater und staatlicher Akteure zur Verbesserung von Prävention und/oder Krankenversorgung (Politikberichterstattung) stellt angesichts erheblicher Probleme wissenschaftlicher Wirksamkeitsevaluation solcher Projekte ein wichtiges Instrument zur kollektiven Erfahrungsbildung dar. Elemente dazu enthalten auf Bundesebene einzelne Gutachten des Sachverständigenrates für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen.

Gesundheitsberichterstattung insgesamt ist auch ein geeignetes Instrument zur tansparenten und diskursiven Entwicklung von nationalen und kleinteiligeren Gesundheitszielen. DieVerknüpfung einer solchen Berichterstattung mit den vom europäischen Büro der Weltgesundheitsorganisation entwickelten Einzelzielen für das Programm "Gesundheit 2000" würde die bislang nur parziell und nur für Kostengrößen bestehenden Möglichkeiten des internationalen Vergleichs auf gesundheitspolitische Ziele erweitern.

Auf der für Gesundheits- und Versorgungsplanung primär wichtigen lokalen und regionalen Ebene liegt es nahe, die öffentliche Gesundheitsverwaltung (Gesundheitsamt) und die dezentrale Repräsentanz der Sozialversicherungsträger (am ehesten der örtlichen Krankenkassen) z.B. im Namen einer regionalen Gesundheitskonferenz damit zu beauftragen, im Dialog mit den gesundheitspolitischen Akteuren der Region Themen und Prioritäten der kommunalen Gesundheitspolitik auszuhandeln.

· Gesundheitssystementwicklung

Das Gesundheitsparlament weist darauf hin, dass alle Beteiligten an der Gesundheitsversorgung Transparenz über die Systemverhältnisse erhalten müssen, damit sie ihrer jeweiligen Funktion und Bedeutung in einem kooperierenden Wirkungsgefüge auch gerecht werden können. Die Gesundheitsberichterstattung sollte Stärken und Schwächen der Versorgungsprozesse offenlegen, Ergebnisse aufzeigen und kontinuierlich Optimierungsziele definieren.
Das Informations- und Kommunikationsmanagement der Gesundheitsberichterstattung muss jeden Arzt, jedes Krankenhaus und alle anderen Dienste befähigen, dass sie ihren Beitrag zur individuellen und sozialen Gesundheitssicherung beurteilen und ihr Verhalten mit dem Gesamtinteresse koordinieren und integrieren können. Die Entwicklung des Gesundheitssystems ist ein Prozess, in dem die Systemtransparenz die einzelnen Beteiligten an der Gesundheitsversorgung kontinuierlich zur konstruktiven und problembewältigenden Mitarbeit motiviert.

Die Instrumente des Qualitätsmanagements müssen
Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität der einzelnen Dienste im System und
Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität des Versorgungssystems insgesamt
Reflektieren, kommunizieren und entwickeln.

Moderne Systeme der Gesundheitsberichterstattung sind auf allen Ebenen der Gesundheitspolitik und der Gesundheitsversorgung einzurichten und zu betreiben. Gesundheitsberichterstattung ist das Basisinstrument für ein zukunftsfähiges Versorgungsmanagement. Die Gesundheitsversorgung muss wissenschaftlich fundiert und mit moderner Kommunikationstechnologie ausgestattet für die Patentenzufriedenheit arbeiten können. Dafür benötigt sie eine ergebnisorientierte Planung und ein flexibles Management.

· Indikatoren für Ergebnisse

"Die Messung gesundheitlicher Resultate auf Bevölkerungsebene und anhand international vereinbarter Indikatoren bietet ein einheitliches Konzept, dem sich der relative Wert von Gesundheitsförderung, Krankheitsprävention, Behandlungs- und Rehabilitationsprogrammen vergleichen lässt." (...)

"Die systematische Messung von Behandlungsergebnissen der klinischen Versorgung für die international standardisierten Qualitätsindikatoren benutzt und deren Resultate in Datenbanken eingegeben werden, wo die Nutzer ihre Ergebnisse mit denen anderer Kollegen vergleichen können, stellt ein unentbehrliches neues Instrument für die laufende Weiterentwicklung der Qualität der Patientenversorgung dar. Eine solche Messung der gesundheitlichen Auswirkungen kann als erster Schritt im Prozess der Weiterentwicklung der Versorgungsqualität, wenn zugleich stärkeres Gewicht auf eine wissenschaftlich fundierte, medizinische Praxis gelegt wird, zur Entwicklung neuer Instrumente der Technologiebewertung und zur effektiveren und effizienteren diagnostischen und kurativen Interventionen führen. Damit lässt sich feststellen, was funktioniert, was notwendig ist und was nicht gebraucht wird. Das wiederum erlaubt ein wissenschaftliches Herangehen an vielversprechende neue Interventionen und die Einschränkung nicht notwendiger Verfahren, Arzneimittel und Gerät. Außerdem könnte man auf diese Weise feststellen, welche Ressource man anderweitig einsetzen könnte, um einigen der wachsenden Anforderungen an den Gesundheitssektor gerecht zu werden, die sich dadurch ergeben, dass die Bevölkerung älter wird und laufend immer kompliziertere Technologien ihren Weg in die Gesundheitsversorgung finden." (EUR/RC 48/9, S.14,15)

"Nationale und lokale Gesundheitsinformationssysteme sind eine Voraussetzung für die Entwicklung und Verlaufsbeobachtung einer effizienten und gerechten Gesundheitspolitik. Durch systematische Evaluierung und Begleitüberwachung wird festgestellt, ob die Zielvorgaben erreicht werden und welchen Bereichen zusätzlich Beachtung geschenkt werden muss. Gesundheitsinformationen sollten für Politiker, Manager, Gesundheitsexperten und andere Fachkräfte sowie für die breite Öffentlichkeit relevant und leicht zugänglich sein. Auf allen Ebenen setzt eine gute, gesundheitsförderliche Ordnungspolitik Transparenz, Rechenschaftspflicht und Anreiz für eine stärke Beteiligung voraus." (EUR/RC 48/9, S.16)

14.4. Finanzierung und Zuweisung von Ressourcen für die Gesundheitsversorgung

"Die Finanzierung der Gesundheitsversorgung sollte Verteilungsgerechtigkeit und Nachhaltigkeit sicherstellen. Unabhängig vom gewählten System müssen die Regierungen dafür sorgen, dass das System die umfassende Gültigkeit und allgemeine Zugänglichkeit gewährleistet und zugleich die Gesamtkosten eindämmt. Wie auf der 1996 in Ljubeliana abgehaltenen Konferenz über Gesundheitsreformen in Europa deutlich wurde, lässt die Finanzierung oder Erbringung eines gesellschaftlichen Guts wie Gesundheitsversorgung keinen Raum für die ungehinderte Entfaltung des Marktes. Außerdem erwiesen sich auf den einzelnen Bürger oder die Finanzierungsträger ausgerichtete Marktmechanismen in ihrer Wirkung auf Verteilungsgerechtigkeit und Effizienz auf den einzelnen Bürger und die Finanzierungsträger ausgerichtete Marktmechanismen ihrer Wirkung auf Verteilungsrechtigkeit und Effizienz als weitaus weniger erfolgreich als Maßnahmen, die sich auf Krankenhäuser und andere Anbieter von Gesundheitsversorgung richten. Vergütungssysteme für die Erbringer von primärer Gesundheitsversorgung, die eine Pro-Kopf-Pauschale, die freie Anbieterwahl und die Einzelleistungsvergütung miteinander verbinden, fördern die Möglichkeiten, das System so zu steuern, dass man eine qualitativ gute, kostenwirksame Ressourcennutzung erzielt. Man erreicht damit, dass Nutzer und Anbieter zufrieden sind und die Schwerpunkte der Versorgung auf Gesundheitsförderung und präventiven Leistungen liegt." (EUR/RC 48/9, S.15)

14.4.1 Finanzielle Ressourcen

· Finanzierungsniveau

"Man kann Ressourcen freisetzen, wenn man sich bemüht, sich auf die Qualität der Versorgung und auf die Planung und Steuerung des gesamten Gesundheitssektors zu konzentrieren, und dabei die relativen Vorteile von Gesundheitsförderung, Krankheitsprävention, Diagnose/Therapie, Rehabilitation und Pflege gegeneinander abwägt. Mit diesen Ressourcen lassen sich dann einige neue Investitionen finanzieren, die für den Einsatz von effektiverer (oft allerdings auch teurerer) neuer Technologie und für die Versorgung einer zunehmenden Zahl älterer Mitbürger erforderlich sind." (EUR/RC 48/10, S.114)

· Finanzierungsquellen

"Privatversicherungen unterhöhlen die Solidargemeinschaft oft durch individuelle Risikoeinstufung - eine besonders schädliche Form der Versorgungsfinanzierung. In diesen Fällen gestaltet sich die Grundlage von Zahlungen des einzelnen an die Krankenversicherung als risikobestimmte Prämie, die den individuellen Gesundheitszustand widerspiegelt. Ein sich auf den Wettbewerb zwischen privaten Krankenversicherungsträgern gründendes System verstößt gegen die Verteilungsgerechtigkeit und das Solidarprinzip, wenn die Versicherungsträger versuchen, sich die guten Risiken auszuwählen." (EUR/RC 48/10, S.115)

· Zuweisung finanzieller Ressourcen

"Die Ressourcen sollten den gesellschaftlichen Bedürfnissen und Prioritäten entsprechend verteilt werden. Dabei muss man zwischen geografischen Gebieten und einzelnen Leistungen eine Wahl treffen, aber auch entscheiden, welche Therapieformen finanziert werden sollen und ob man innovative oder teure Verfahren anbieten sollte." (EUR/RC 48/10, S.115)

14.4.2. Qualifizierung von Fachkräften für gesundheitliche Aufgaben (Humanressourcen)

"Die Fach- und Managementqualifikationen müssen auf allen Ebenen in allen Sektoren verbessert werden, wobei das Schwergewicht darauf liegen muss, gesundheitliche Resultate zu erzielen und die Maßnahmen darauf auszurichten." (EUR/RC 48/9, S.16)

"Gesundheitsfachkräfte müssen in ihrer Aus- und Fortbildung nicht allein auf ihre fachliche Arbeit vorbereitet werden, sondern auch im Stande sein, in allen Sektoren andere zum Handeln zu befähigen, als Mittler und als Fürsprecher der Gesundheit und von bevölkerungsbezogenen Maßnahmen aufzutreten. Die Studiengänge von Architekten, Ingenieuren, Volkswirten, Journalisten, Soziologen usw. müssen Elemente enthalten, die ihnen das notwendige Wissen, die Motivation und das praktische Können an die Hand geben, um multisektorale, gesundheit-liche Maßnahmen zu unterstützen." (EUR/RC 48/9, S.16)

14.4.3. Arzneimittel

Die gesundheitspolitischen Steuerungsziele der Arzneimittelversorgung bestehen in der sozial und finanziell undiskriminierten, medizinisch ausreichenden und zweckmäßigen Versorgung mit wirksamen, sicheren und preisgünstigen Arzneimitteln durch dafür hinreichend qualifizierte Ärzte und Apotheker (Rosenbrock, 1998, S.72).
Die Bundesrepublik liegt im Arzneimittelverbrauch international im Mittelfeld, in den Ausgaben im oberen Bereich, in der Anzahl der zugelassenen Arzneimittel nach den USA an der Weltspitze. Arzneipolitische Steuerungsziele werden in quantitativer, qualitativer und ökonomischer Hinsicht verfehlt: Es gibt zu viele Arzneimittel, darunter einen hohen Anteil mit zweifelhafter Wirksamkeit. Sie kosten mehr als in anderen Ländern, es fehlt an systematischer Beobachtung von Wirkungen und Nebenwirkungen, therapeutischer Fortschritt ist - wie auch bei anderen medizinischen Technologien bzw. Techniken - keine Bedingung der Marktzulassung durch den Staat (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, BfArM als eines der Nachfolgeeinreichtungen des 1995 aufgelösten Bundesgesundheitsamtes) Es gibt keine ausreichende Qualitätsprüfung der Verordnungen, und es gibt eine wachsende Arzneimittelabhängigkeit (Sucht).

Die derzeitigen Steuerungsversuche konzentrieren sich bei grundsätzlichem Vertrauen in den Marktmechanismus auch für Arzneimittel auf die Eindämmung der Kostenexpansion. Auf der Nachfrageseite wird durch zunehmende, und seit 1997 dynamisierte finanzielle Zugangsbarrieren (Selbstbeteiligung) zu steuern gesucht. Das Preisverhalten der Angebotsseite soll über die Festbetragsregelung des SGB V beeinflusst werden. Deren Umsetzung wird zum Teil hinhaltend verzögert, z.B. duch Herausnahme patentgeschützter Arzneinahme wirksam ausgehölt, teils durch Preisgestaltung bei Arzneimitteln ohne Festbetragsregelung ökonomisch erfolgreich unterlaufen. Keine dieser Steuerungsinstrumente zielt auf Qualität und höhere Rationalität der Arzneimittelversorgung.

Als Steuerungsansatz für Quantität, Qualität und Preise der Arzneimittelversorgung wird - unter Rückgriff auf internationale Modelle und Erfahrungen - die Schaffung eines herstellerunabhängigen Arzneimittelinstituts aus Vertretern der Medizin, der Pharmakologie und der Krankenkassen vorgeschlagen. Das Institut hätte auf Basis von Sicherheits-, Wirksamkeits- und Prüfungen des therapeutischen Fortschritts und unter Berücksichtigung von Preisvergleichen Positiv-/Negativlisten zu erstellen, die die Zulassung zur kassenärztlichen Verordnung regulieren. Weitere Aufgaben bestünden in der Beobachtung von erwünschten und unerwünschten Wirkungen (drug monitoring, post market surveillance), in der Organisation der Verordnungsberatung und Weiterbildung der Ärzte sowie in informationeller Koordinierung und Anregung für Forschung und Innovation. Da in dieser prinzipiell marktkompatiblen Regulierung die Vetoposition des freien Marktzutritts für Produkte der pharmazeutischen Industrie tangiert werden kann und sich die Kassenärzteschaft potenziell in ihrer Vetoposition der 'Therapiefreiheit' eingeschränkt sehen könnte, wurden entsprechende Passagen des Gesundheitsstrukturgesetzes von 1993 im Jahre 1995 wieder aus dem Gesetz gestrichen.

14.4.4. Medizintechnologie

"Wesentlich ist, dass bedarfsgerechte Technologie vor ihrer Einführung gründlich beurteilt wird und man neue medizinische Geräte und sonstige Ausrüstung einer sorgfältigen Bewertung unterzieht." (EUR/RC 48/10, S.125)

15. Konzepte und Instrumente zur Steuerung des Wandels

"Wenn sämtlich vorhandenen Erkenntnisse darüber, welche gesundheitsbezogenen Ansätze funktionieren und welche nicht funktionieren, uneingeschränkt angewendet würden, hätte dies großen Einfluss auf die Verbesserung der Gesundheit und dem Schutz der Umwelt." (EUR/RC 48/9, S.16)

15.1. Aufgaben und Ziele

"Gouvernance" (Ordnungspolitik) ist das System, durch das eine Gesellschaft die Angelegenheiten unterschiedlicher Sektoren und Partner regelt, um ihre übergeordneten Ziele zu erreichen - ein Prozess, durch den widersprüchliche oder unterschiedliche Interessen auf einen Nenner gebracht werden und kooperative Maßnahmen getroffen werden könne. Dieses System beinhaltet formelle Institutionen als Erfüllungsgehilfen und informelle Regelungen, denen die Bürger und Institutionen zugestimmt haben" (EUR/RC 48/9, S.16)

Konservative und wirtschaftsliberale Vorschläge zur Behebung dieser Steuerungsdefizite konzentrieren sich auf die Anwendung finanzieller Anreize und Sanktionen (Selbstbeteiligung, Beitragsrückerstatung, Bonus/Malus), vorwiegend im Hinblick auf die Versicherten/Patienten (Rosenbrock, 1998, S.71)

Denkbar und mit Rückgriff auf internationale Erfahrungen auch gestaltbar wäre ein Drei-Säulen-Modell, in welchem

· die kassenarztgetragene medizinische Versorgung,
die professionelle psychosoziale, sozialarbeiterische und pflegerische Hilfe sowie
das nicht-medizinische und nicht-professionelle Bewältigungssystem

als gesundheitspolitisch gleichwertige und -berechtigte Systeme der ambulanten Versorgung gefördert, miteinander verzahnt und gesteuert würden. Dies würde tiefgreifende Änderungen in der Qualifikation vor allem des Allgemeinmediziners ('gate keeper'; 'case manager'), in der Institutionalisierung des psychosozialen und pflegerischen Sektors (z.B. wissenschaftliche Fundierung und Professionalisierung, neue Betriebstypen, Bildung von handlungsfähigen Akteuren, z.B. Kammern) sowie einen völlig veränderten administrativen und politischen Umgang mit Selbsthilfe und informellem Beratungspotenzial erfordern und auf die systematische Einbeziehung gemeindebezogener Gesundheitsförderung in die Tertiärprävention hinauslaufen.

Dazu wird die Koordination dieser drei Systeme durch regionale Gesundheitskonferenzen aus Gebietskörperschaften (Gesundheitsämter), Sozialversicherungsträgern (vor allem Krankenkassen) und Leistungserbringern vorgeschlagen. Widerstand gegen derartige Überlegungen kommt u.a. von den Organisationen der Kassenärzte, die darin eine Verletzung ihres Versorgungsmonopols (Sicherstellungsauftrag) und eine Gefährdung des privilegierten Betriebstyps der niedergelassenen Praxis durch übergreifende Institutionen (Primary Health Care Teams, wie von der WHO in der Deklaration von Alma Ata vorgeschlagen; Ambulatorien, Polikliniken, Gesundheitszentren) sehen. Zudem wäre diese Versorgungsform kaum mit der im Zweifel Behandlungsfälle und Verrichtungen maximierenden Einzelleistungsvergütung vereinbar.

Privatwirtschaftliche Anreizsysteme führen bei ungenügender Kontrolle und Gegensteuerung zu gesundheitlich suboptimaler Über- und Fehlversorgung.

15.2. Ausbau der Wissensbasis für Gesundheit

15.2.1. Forschung zur Förderung der Gesundheit

"Es ist wichtig, die ethischen, wissenschaftlichen und sozialen Implikationen der Forschung über Medizintechnik, insbesondere der Gentechnologie, zu beobachten und zu beurteilen. Genforschung kann die präventiven und therapeutischen Möglichkeiten erheblich verbessern, doch sollten dabei die Würde des Menschen, Autonomie und Gerechtigkeit beachtet werden. Durch Einbeziehung der Öffentlichkeit in die Debatte über Gentechnologie kann sicher-gestellt werden, dass demokratische Entscheidungen die Grundlage für künftige politische Entscheidungen bilden." (EUR/RC 48/9, S.17)

15.3. Mobilisierung von Partnern für gesundheitliche Belange

"Die "Gesundheit für Alle" ist ein integrierter zukunftsorientierter konzeptueller Rahmen zur Prioritätensetzung, Festlegung von Strategien und Mobilisierung von Ressourcen für gesund-heitsbezogene Maßnahmen in der gesamten Gesellschaft. Eine nationale Politik mit konkreten Zielen auf der Grundlage der GFA-Wertprinzipien ist der Schlüssel zur Motivation und Vorgabe eines konzeptuellen Rahmens und Handlungsrahmens für Maßnahmen in Landesregierungen, Städten und Kommunen sowie Settings wie z.B. Schule und Arbeitsplatz." (EUR/RC 48/9, S.17)

15.3.7. Synergie schaffen

"Wenn alle Partner dazu ermutigt werden, die in der Gesundheit 21 dargelegten gesund-heitlichen Wertprinzipien zu übernehmen, werden dadurch die Handlungen von Organisationen, Unternehmen und Familien wie auch des einzelnen beeinflusst. Ein Schwerpunkt sollte auf dem Aufbau von Netzwerken, Allianzen und Partnerschaften für Gesundheit auf nationaler, regionaler und lokaler Ebene gelegt werden, ferner auf die Befähigung der Bevölkerung zum Handeln." (EUR/RC 48/9, S.17)

15.4. Konzepte und Strategien für "Gesundheit für Alle"

Gesundheitspolitik ist noch weniger als andere Politiken ist durch staatliche Ressortierung, einheitliche Handlungs- bzw. Regulierungstypen oder Akteure zu beschreiben.(Rosenbrock, 1998, S.86) Gesundheit ist einerseits Querschnittsaspekt nahezu aller Politikbereiche (implizite Gesundheitspolitik) und lässt sich andererseits auch in explizit der Gesundheit zugeordneten Politikfeldern nicht ohne Berücksichtigung konkurrierender Ziele und Werte konzipieren und durchsetzen. Gesundheitspolitik ist bevölkerungsbezogenes Management von Gesundheitsrisiken vor und nach ihrem Eintritt. Sie kann - normativ - beschrieben werden als das beständige Bemühen, Erkenntnisse aus Sozialepidemiologie, Sozialmedizin und Gesundheitsforschung in Anreizsysteme, Handlungsbedingungen und Institutionen umzusetzen. Gesundheitspolitik findet statt in zahlreichen Konfigurationen aus Themen, Akteuren, Institutionen und Staatsfunktionen. Jede dieser Arenen hat eigene Problemselektivitäten und eröffnet für unterschiedliche Gesundheitsprobleme unterschiedliche Chancen für Themenkarrieren. Das führt u.a. dazu, dass in verschiedenen Arenen die Gefahren und Risiken sowie die Vor- und Nachteile von Interventionen völlig unterschiedlich perzipiert werden und auch die Bearbeitung entsprechend differiert (Unterschiede in Risikowahrnehmung, Risikokommunikation, Risikoabschätzung und Risikomanagement).

"In der gesamten Region haben zahlreiche örtliche Gemeinschaften große Initiative und Vorstellungskraft gezeigt, um die GFA-Ideen zur Sensibilisierung der Menschen zu nutzen, ihre Gesundheit zu fördern und zu schützen. Es gibt hervorragende Beispiele dafür, wie der öffentliche Sektor und der Privatsektor die Möglichkeiten für gesundheitliche Zugewinne sondieren. Tausende Gesundheitsfachkräfte und viele ihrer Berufsorganisationen haben innovative Ansätze eingeführt, um die Versorgungsqualität zu verbessern und um in engerer Zusammenarbeit mit anderen Disziplinen neue Wege aufzuzeigen, diesen Herausforderungen zu begegnen ist. Insbesondere hat die dynamische, rasch expandierende "Gesunde Städte"-Bewegung ein hervorragendes Potenzial zur systematischen, nachhaltigen und innovativen Mobilisierung örtlicher Gemeinschaften in jedem Mitgliedsstaat demonstriert." (EUR/RC 48/9, S.17)

"Gesundheit 21" kann Regierungsministern, Bürgermeistern, Unternehmensdirektoren, kommunalen Entscheidungsträgern, Eltern ebenso wie dem einzelnen Bürger helfen, Handlungsstrategien zu entwickeln, die zu einer demokratischeren, sozialverantwortlichen und nachhaltigen Entwicklung führen. Gesundheit ist eine mächtige politische Plattform. Diejenigen, die die Gesundheit 21 umsetzen, werden in der Lage sein:

· aus einer besseren gesundheitlichen Chancengleichheit Nutzen zu ziehen,
die Gesundheit und Produktivität während der gesamten Lebensspanne zu verbessern,
die Belastungen und Kosten infolge von Gesundheitsstörungen und Verletzungen zu reduzieren,
aus multisektoralen Maßnahmen Ressourcen zu erschließen,
aus eine qualitätsorientierten, kostenwirksamen Gesundheitsversorung Nutzen zu ziehen und
sich mit gesundheitlichen Belangen und den Determinanten von Gesundheit auseinander zusetzen." (EUR/RC 48/9, S.24)

Vor dem Hintergrund dieser Zielsetzung lassen sich für die Bundesrepublik Deutschland sechs Defizite bzw. Erfordernisse gegenwärtiger Gesundheitspolitik formulieren, die in sämtlichen Feldern
Gesundheitsberichterstattung,
Primärprävention,
Sekundärprävention,
Krankenversorgung und Tertiärprävention sowie
Finanzierung und Steuerung
von grundsätzlicher Bedeutung sind (Rosenbrock, 1998, S.86ff).

· Strukturelle und psychosoziale Bedingungen, die eine Aktivierung und direkte Partizipation sowie explizite Wahrnehmung von Gesundheitsinteressen ermöglichen bzw. fördern, sind ein positiver Beitrag zur Gesundheit der jeweiligen Bevölkerung. Betroffenenartikulation erlaubt - bis auf einige wichtige Ausnahmebereiche (Stoffe, Strahlen) -, eine frühere und präzisere Problemwahrnehmung als andere Diagnoseinstrumente. Aktivierung, Partizipation und öffentliche Diskussion erbringen wichtige Anhaltspunkte für die Gestaltung von Gesundheitsmaßnahmen, erhöhen die Druchsetzungschancen für Gesundheitsprojekte, schaffen Legitimation für gesundheitspolitische Entscheidungen und scheinen darüber hinaus einen unspezifischen Schutz gegenüber Gesundheitsbelastungen zu bieten (social support).

· Gesundheitsrisiken, Erkrankungen, Bewältigungsmöglichkeiten und Lebenserwartung sind sozial ungleich verteilt. Diesem massiven sozialpolitischen Defizit kann mit der formellen Gleichheit beim Zugang zu Leistungen des kurativen, betreuenden und rehabilitativen Bereichs nicht wirksam begegnet werden. Gesundheitsforschung und -politik, die die ungleiche Chancenverteilung nach Schichten, Gruppen und Lebenslagen nicht als aktive Gestaltungsaufgabe aufgreifen, perpetuieren diese Ungleichheit, und teilweise verstärken sie diese. Wissenschaftlich und politisch ist unter der Perspektive gesundheitlich positiver Wirksamkeit eine Alternative zu teilgruppenspezifischen Konzepten und Strategien nicht erkennbar ('positive Diskriminierung' für unterprivilegierte Gruppen).

· Die Entwicklung der Problemlagen und der Bewältigungsmöglichkeiten innerhalb und außerhalb der Medizin lässt die Konzentration der Gesundheitspolitik auf Probleme der Kurativmedizin ineffizienter und kaum noch effektiver werden. Gesundheitpolitisch geboten wäre eine Schwerpunktbildung auf Strategien spezifischer und unspezifischer Prävention sowie Gesundheitsförderung.

· Ein Grund für die Untergewichtung der Prävention liegt in dem Umstand, dass das Medizinsystem nicht nur eine Gruppe von wissenschaftlichen Disziplinen und damit eine unverzichtbare Expertise repräsentiert, sondern sich zu einem hochvermachteten Komplex ausgewachsen hat. Expertise, ökonomische Interessen und politischer Einfluss haben sich dabei in einer Weise amalgamiert, die durch eine aktive Handhabung des Definitionsmonopols über Gesundheits- und Versorgungsprobleme auch weitgehend das Marktvolumen und die Absatzbedingungen der selbstproduzierten Leistungen bestimmt. In der Konzentration des Medizinsystems auf jene großen und unverzichtbaren Aufgaben, für die es tatsächlich kompetent und geeignet ist, sowie im gleichzeitigen Aufbau von Strukturen nicht-medizinischer Prävention und Pflege, sozialer Unterstützung und Gesundheitsförderung liegt die gesundheitspolitische Steuerungsaufgabe der Zukunft. Dass dabei Sozialwissenschaften und Medizin auf beiden Feldern eng und gleichberechtigt zusammenarbeiten müssen, scheint evident.

· Die politische Regulierung des gesellschaftlichen Umgangs mit Gesundheitsproblemen besteht in unterschiedlichen Mischungsverhältnissen wesentlich aus Gebot/Verbot (z.B. durch staatliche oder professionelle Norm), Aushandlung (z.B. zwischen Verbänden), Verkauf/Kauf (über den Markt), Expertise (von medizinischen und nicht-medizinischen Disziplinen) und Partizipation (Aktivierung Betroffenenkompetenz sowie Wahlen). Unter diesen üben die Regulierung über Marktmechanismen oder marktanaloge Anreizsysteme einen vielfach bestimmenden und zudem expandierenden Einfluss aus. Die dadurch hervorgebrachten Politikergebnisse entsprechen nur auf wenigen Feldern einer zielbezogenen und wirkungsorientierten Gesundheitspolitik, auf vielen Feldern führen sie zu mehr Chancenungleichheit, Qualitätsabbau und mehr "toten" Kosten (für Wettbewerb, Bürokratie etc.). Diese Befunde begründen eine erhebliche Skepsis gegenüber der derzeit vorherrschenden Tendenz, Markt und ökonomische Konkurrenz als nahezu ubiquitär geeignete Regulierungsform anzusehen, statt nach problemspezifischen Mischformen zwischen allen verfügbaren Regulierungsformen zu suchen.

· Ökonomische und politische Konjunkturen sowie längerfristige Trends kapitalistischer Formierung des Sozialstaats haben bedeutende Auswirkungen auf das Gewicht des Gesundheitsthemas in den verschiedenen Arenen, auf Resourcenzuweisung, Anspruchsberechtigungen sowie auf die Durchsetzungsfähigkeit von Interessen eher unterprivilegierter Gruppen.

Jeder makro-politischen Konjunkturlage entsprechen darüber hinaus unterschiedliche Ausprägungen des Gesellschafts- und Menschenbildes. Gegenwärtig nimmt eine Sichtweise zu, in der tendenziell jeder seines Glückes Schmied und also auch verantwortlich für sein Unglück ist. Solche Ideologien sind kaum förderlich für Konzepte der kollektiven Artikulation von gesellschaftlich bedingten Gesundheitsproblemen und der politischen Mobilisierung zur Durchsetzung von Veränderungsstrategien, die auf eine Verminderung der sozial bedingten Ungleichheit vor Krankheit und Tod abzielen. Es gehört zu den Aufgaben wissenschaftlicher Beschäftigung mit Gesundheitspolitik, darauf hinzuwiesen, dass sich damit der Abstand zwischen dem gesundheitlich Möglichen und dem Tatsächlichen weiter vergrößert.

III. Vorschläge zum Handeln

16. Handlungsvorschläge für eine gesundheitsförderliche Politik.

Die Leitkonzepte Agenda 21 und Gesundheit 21 enthalten eine Verständigung über den Weg und das Ziel zugleich: pragmatische und ethische Komponenten. Sie setzen darauf, dass trotz der großen Vielfalt unterschiedlicher Interessen gesellschaftliche Querschnittsprojekte wie "nachhaltige Entwicklung", "Gesundheit für Alle" und "soziale Chancengleichheit" nur verwirklicht werden können, wenn sie gemeinsam von vielen Akteuren verfolgt werden.

Auf dem Hintergrund der neuen Leitbilder und Umsetzungsstrategien empfiehlt das Gesundheitsparlament anhand der folgendend Handlungsoptionen eine "Stärkung gesundheitsförderlicher Lebensbedingungen". Die gemeindliche Ebene als der eigentliche Ort der Umsetzung eines solchen Programmes kann erfolgreich nur dann aktiv werden, wenn die politisch darüber liegenden Ebenen durch geeignete Rahmenbedingungen den Prozess fördern und unterstützen. Deshalb richten sich die Vorschläge an die verschiedene Ebenen der Gesundheitspolitik und ihr Zusammenwirken mit der lokalen Ebene.

Die Vorschläge sind einem Gutachten entnommen, das Alf Trojan und Heiner Legewie für das TAB (Büro für Technikfolgen-Abschätzung beim Deutschen Bundestag) und das Projekt "Umwelt und Gesundheit" erarbeitet haben. Der Endbericht des TAB ist dem Deutschen Bundestag zugegangen (Dt. Bundestag, 14. Wahlperiode, Drucksache 14/2848, 2.3.2000).

Ein zentraler Punkt ist die Beteiligung der BürgerInnen im Sinne einer demokratischen Gestaltung ihrer persönlichen Umwelten und Lebensbedingungen. BürgerInnen sind einerseits Produzenten andererseits aber Nutznießer einer gesundheitsförderlichen Politik.

Die Empfehlungen sind in sechs Programm-Optionen gebündelt. Zu jedem Programm wird zunächst die Ausgangslage charakterisiert und ein gemeinsames Oberziel formuliert. Anschließend werden Einzelziele und Maßnahmen für die Umsetzung vorgeschlagen:

· Gesamtkonzept und Rahmenplan für Gesundheitsförderung und Prävention entwickeln
geeignete Organisationsstrukturen für intersektorale Kooperation schaffen
rechtliche und finanzielle Basis absichern
akteursspezifische Programme entwickeln und einrichten
Programm- und Akteurskoalitionen aufbauen
Innovationsimpulse stärken: Informationspools und Kompetenznetzwerke

16.1. Politisches Gesamtkonzept und Rahmenplan
Ausgangslage
Auf allen politischen Ebenen, aber auch in der Wissenschaft und Praxis existiert eine Vielzahl von Einzelkonzepten, Vorschlägen, Forschungsergebnissen und Praxisprogrammen, die sich meist unverbunden auf die Vermeidung von Krankheit und die Stärkung gesundheitsförderlicher Lebensbedingungen beziehen. Die Folgen dieser konzeptuellen und praktischen Zersplitterung sind inkonsequente und ineffektive politische Programme und Vergeudung von Ressourcen durch fehlende Abstimmung und Mehrfachentwicklungen. Darüber hinaus fehlen definierte Ziele und darauf aufbauende Prioritäten für die Gesundheitsförderungspolitik.
Die von der vorigen Bundesregierung vertretene Meinung, dass ein Gesamtkonzept nicht nötig und wegen der föderalen Struktur der Bundesrepublik nicht möglich sei, wird von den Delegierten des Gesundheitsparlamentes nicht geteilt: Auch noch stärker föderal organisierte Länder, wie die USA und die Schweiz, haben nationale Gesundheitspläne und -ziele, die Regelungen für die vertikale Kooperation und die dezentrale Umsetzung ihrer Gesundheitspolitik vorsehen.

Zielsetzung
Durch ein integriertes Gesamtkonzept für Gesundheitsförderung und Prävention sollen
eine gemeinsame, politikfelderübergreifende Problemsicht erreicht werden,
ein übergeordnetes konsensfähiges Leitbild gesundheitsförderlicher und nachhaltiger Entwicklung formuliert und auf der politischen Agenda platziert werden,
Ziele und Prioritäten gemäß aktueller Handlungsbedarfe festgelegt werden,
die relevanten politischen Fachressorts (insbesondere Gesundheits-, Umwelt-, Wirtschafts-, Sozial-, Stadtentwicklungs- und Bildungspolitik) für gemeinsame Planung und Umsetzung zusammengeführt werden,
die ressortspezifischen Programme zur Gesundheitsförderung und zur nachhaltigen umwelt- und sozialverträglichen Entwicklung aufeinander abgestimmt und miteinander vernetzt werden.
Umsetzungsvorschläge
Auf Bundesebene wird eine hochrangige Kommission eingesetzt mit dem (Arbeits-)Titel "Stärkung gesundheitsförderlicher Lebens- und Umweltbedingungen".
Zur Umsetzung bieten sich die folgenden Optionen an:
Einsetzen einer Enquete-Kommission durch die Bundesregierung,
Bildung einer interministeriellen Arbeitsgruppe unter Federführung des Gesundheits- oder Umweltministeriums und Beteiligung anderer relevanter Ministerien,
Einsetzen eines speziellen Sachverständigenrats für Gesundheitsförderung und Prävention,
Beauftragung des neu zusammengesetzten Sachverständigenrats für das Gesundheitswesen mit einem Sondergutachten.
Die Einrichtung einer Enquete-Kommission liefert die beste Gewähr liefern, dass sowohl eine breite parlamentarische Diskussion zur Vorbereitung grundlegender gesetzlicher Reformen angestoßen wird als auch wissenschaftlicher und praktischer Sachverstand in die sektorübergreifende politische Arbeit einfließen kann.

Ergänzende Vorschläge, ohne die eine sinnvoll begründeter Rahmenplan nicht denkbar ist, sind:

Die Gesundheitsberichterstattung auf Bundesebene wird zu einem Instrument der informationsgestützten Gesundheitsförderungspolitik ausgebaut.
Auf Länder- und Gemeindeebene werden ebenfalls integrierte Gesundheitsförderungspläne auf der Basis von Informationssystemen, wie der Gesundheitsberichterstattung, erarbeitet.
16.2. Geeignete Organisationsstrukturen für intersektorale Kooperation schaffen
Ausgangslage
Das schwerwiegendste Hemmnis für die geforderte sektorübergreifende Politik ist auf allen politischen Ebenen die Gliederung von Politik und Verwaltung in Fachressorts mit ihren engen Zuständigkeiten und oft starr reglementierten bürokratischen Handlungsroutinen. Erfahrungen auf allen Ebenen zeigen, wie schwierig es ist, in den überkommenen Strukturen eine sektorübergreifende Politik zu verwirklichen. Die Analyse der genannten Hemmnisse, die berichteten Erfahrungen in erfolgreichen Modellen sektorübergreifender Gesundheitsförderungs- und Nachhaltigkeitspolitik sowie unsere Expertengespräche haben ergeben, dass sektorübergreifende Politik durch geeignete Organisationsstrukturen wirksam gefördert werden kann.

Zielsetzung
Die vorgeschlagenen Organisationsstrukturen haben zum Ziel, die fachbezogenen Strukturen durch geeignete Strukturen mit Querschnittsaufgaben bei der Gestaltung gesundheitsförderlicher Lebensbedingungen zu ergänzen. Zielsetzung ist es, nicht nur fachliche Beratung für Gesundheitsfördermaßnahmen aus anderen Ressorts zu gewährleisten. Vielmehr sollen die sektorübergreifenden Strukturen unter angemessener Beteiligung der Fachressorts die integrierte Problemanalyse und Berichterstattung, Maßnahmenplanung, Umsetzung und Evaluation federführend koordinieren. Die damit vorgeschlagenen Strukturen stehen in Übereinstimmung mit bekannten Zielen der Verwaltungsreform. In England ist die Verpflichtung der Einzelressorts zu engerer Zusammenarbeit einer der Haupt-Programmpunkte dortiger Verwaltungsreformen.
Die vorgeschlagenen Umstrukturierungen können weitgehend kostenneutral erfolgen, d.h. durch Umschichtungen in den Fachressorts finanziert werden.

Umsetzungsvorschläge
Auf Bundesebene wird eine Stabsstelle "Integrierte Berichterstattung und Gestaltung gesundheitsförderlicher Lebensbedingungen" eingerichtet.
Zur Realisierung werden zwei Optionen vorgeschlagen:
Es wird eine Stabsstelle im Bundeskanzleramt eingerichtet, deren Personalstellen aus dem Etat der Ministerien für Gesundheit, Umwelt, Wirtschaft, Inneres, Arbeit und Soziales zur Verfügung gestellt werden, wobei die Mitarbeiter entsandt werden können. Die Leiterin/der Leiter der Stabsstelle erhält direkten Zugang zu den höchsten Ebenen aller anderen Ministerien.
Es wird ein ständiger interministerieller Koordinierungsstab mit eigener Geschäftsstelle aus den oben genannten Ministerien gebildet. Die Leitung kann in diesem Modell von einem der beteiligten Fachministerien wahrgenommen werden.

Beide Optionen wären ein erster Schritt auf dem Wege zu ressortübergreifenden politischen Planungen und Gesundheitsverträglichkeitsprüfungen geplanter ressortspezifischer Programme und Beschlüsse.
Aufgabe des Koordinierungsstabes ist einerseits die horizontale Vernetzung der Fachressorts und die Gewährleistung einer ressortübergreifenden Politik, andererseits die Organisation und Gewährleistung vertikaler Vernetzung zwischen der EU-, Bundes- und Landes- und Kommunalebene.
Ein nationales Steuerungsgremium (Beirat, Gesundheitsförderungskonferenz) für Gesundheitförderung wird berufen.
Ein Steuerungsgremium auf nationaler Ebene ist als Ort der Auseinandersetzung und Kooperation der relevanten Trägerorganisationen in jedem Fall nötig. Als wichtigste Träger müssten Spitzenverbände der Gesetzlichen Krankenkassen, der Länder und Gebietskörperschaften darin vertreten ein. Zusätzlich wären Wissenschaft und Bürger in nennenswertem Umfang zu beteiligen, um Selbstblockaden der Träger oder durch Träger-Koalitionen zu vermeiden.
Besondere Relevanz würde dieses Gremium bekommen, wenn es kontinuierlich die Aktualisierung von Gesamtkonzept und Zielen sowie die Verwendung finanzieller Mittel eines nationalen Gesundheitsförderungsfonds steuert.

Für die Landes- und Kommunal-Ebene schlagen wir folgende Umsetzungsmaßnahmen vor:
Auf Landesebene werden eine ständige interministerielle Arbeitsgruppe, eine regierungsunmittelbare Stabsstelle als Infrastruktur und eine Landesgesundheitskonferenz oder ein ähnliches Kooperationsgremium eingerichtet.

Auf kommunaler Ebene werden Plan- und Leitstellen als Stabsstellen eingerichtet, die unmittelbar dem Bürgermeisteramt zugeordnet sind.

Auf kommunaler Ebene werden gemeinsame Kooperationsgremien zu integrierter Gesundheitsförderung und zur gesundheitsförderlichen Umweltgestaltung gestärkt (und ggf. neu gebildet).
Diese Gremien gibt es schon weit verbreitet als "Gesundheitsförderungskonferenzen", "Regionale Arbeitsgemeinschaften für Gesundheit" oder unter ähnlichen Namen. Sie arbeiten eng mit den Plan- und Leitstellen zusammen und gewährleisten die Einbindung der lokalen Akteure und der Bürger in die Planung, Entwicklung und Steuerung von integrierter Gesundheitsförderung.
Die Bedeutung dieser Gremien kann vor allem dadurch gestärkt werden, dass sie maßgebliche Steuerungsfunktionen übernehmen, d. h.
dass sie ein politisches Mandat bekommen, dem lokalen Parlament Gesundheitsförderpläne und -prioritäten vorzuschlagen,
dass sie zu Gesetzesvorhaben und Programmen bezüglich ihrer Gesundheitsverträglichkeit Stellung nehmen,
dass sie gemeinschaftlich über einen Fonds bestimmen, aus dem Gemeinschaftsaufgaben der Gesundheitsförderung finanziert werden (vor allem Aufgaben gemäß Ottawa-Charta: Gesundheitsinteressen anwaltschaftlich vertreten; vermitteln und vernetzen),
dass sie innovative Ansätze der Gesundheitsförderung materiell und politisch unterstützen,
dass sie Anreize für einzelne Akteure der Gesundheitsförderung und deren Aktivitäten geben, z.B. Auszeichnungen durch (Geld-)Preise, Gütesiegel /Zertifizierung oder anteilige Finanzierungen für die Übernahme von "Patenschaften" (Verantwortlichkeiten) einzelner Träger in der Durchführung gemeinschaftlicher Schwerpunkt-Programme.

16.3. Rechtliche und finanzielle Basis für Gesundheitsförderung absichern
Ausgangslage
Die rechtliche und finanzielle Grundlage für integrierte komplexe Programme der Gesundheitsförderung hat sich als völlig unzureichend erwiesen. Komplexe Programme beziehen sich vor allem auf Gesundheitsförderung in regionalen und institutionellen Lebensräumen (Settings) sowie auf verhältnisbezogene Querschnittsprogramme wie etwa Armutsbekämpfung oder nachhaltige Entwicklung (Lokale Agenda 21). Hier fehlt es an Möglichkeiten der Zusammenführung finanzieller Mittel (Fonds), um gemeinschaftliche Aufgaben finanzieren zu können.
Da verhältnisbezogene Maßnahmen in aller Regel auch der Krankheitsverhütung dienen, ist für solche Fonds auch eine Beteiligung der Krankenversicherung, z.T. auch der Unfall- und Rentenversicherung vorzusehen. Die heutige Situation ist durch kooperationsverhindernden Wettbewerb insbesondere der Krankenkassen, zunehmend aber auch einzelner Politik-Ressorts untereinander gekennzeichnet. Hinzu kommt eine "Sparpolitik" sowohl im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung als auch der öffentlichen Haushalte, die sich negativ auf alle nicht gesetzlich vorgeschriebenen Aufgaben auswirkt. Hierunter haben Gesundheitsförderung allgemein und speziell die komplexen Querschnittsprogramme zu leiden.
Der einzige Bereich, in dem Gesundheit gesetzlich (aber nicht praktisch!) genügend berücksichtigt wird, ist derzeit das Arbeitsschutzgesetz von 1996.

Zielsetzung
Durch Gesetze, Verwaltungsvorschriften und innovative Modelle soll erreicht werden, dass integrierte Gesundheitsförderung, insbesondere settingbezogene Maßnahmen, eine solide rechtliche und finanzielle Basis erhalten und dass die Durchführung und Finanzierung sektorübergreifender Programme vereinfacht und abgesichert wird.

Umsetzungsvorschläge
Gesundheitsförderung wird in Gesetzen stärker zur Geltung gebracht und abgesichert.
Hier bestehen die Optionen
Ergänzung einschlägiger Gesetzeswerke, wie vor allem des Sozialgesetzbuches, der Regelungen zum vorsorgenden Umweltschutz, des Baugesetzbuches mit seinen Paragrafen zu Städtebaulichen Sanierungs- und Entwicklungsmaßnahmen, der Rahmengesetze für den Öffentlichen Gesundheitsdienst oder Schulgesetze auf Landesebene und anderer mehr,
Zusammenfassung aller einschlägigen Gesetze in einem eigenen Gesetzeswerk zur Förderung von Gesundheit und nachhaltiger Entwicklung,
neues Gesetz primär zur Absicherung von finanziellen Ressourcen im Rahmen eines Gesundheitsförderungs-Fonds.
Diese Optionen ergänzen sich, sind also nicht als Alternativen, sondern eher als Aufteilung der Gesamtaufgabe in Einzelpakete unterschiedlicher Komplexität zu verstehen.
Für die stärkere Berücksichtigung von Gesundheitsförderung in neuen Landesgesetzen gibt es einzelne positive Vorbilder, z.B. ÖGD-Gesetze in Bremen und Nordrhein-Westfalen, Schulgesetz in Hamburg. Hier wären aber entsprechende politische Initiativen in allen Bundesländern zu fordern, um Gesundheitsförderung mehr als bisher zur Regelaufgabe in verschiedenen Politikbereichen zu machen.


Es werden Fonds zur integrierten Gesundheitsförderung eingerichtet.
Vorbilder für solche durch ein Gesetz auf nationaler Ebene geregelte Fonds existieren in den Nachbarländern Österreich und Schweiz. Im österreichischen Modell werden die Mittel des Fonds durch Steuergelder aufgebracht, in der Schweiz (Schweizer Stiftung für Gesundheitsförderung) durch einen mit den Krankenversicherungen erhobenen Beitrag pro Versichertem.
In beiden Fällen wird durch diese Mittel aus einem "Topf" die Steuerung gemeinsamen Handelns aller relevanten Träger unter Beteiligung neutraler Fachkompetenz (Wissenschaft) ermöglicht. Hierzu wird ein Beirat mit unterschiedlich weitgehenden Entscheidungsbefugnissen gebildet. Wettbewerbselemente sind in großem Umfang einbaubar, da aus dem Fonds zu finanzierende Projekte und Programme öffentlich ausgeschrieben werden können.
Das Fonds-Modell ist im Prinzip auf allen politischen Ebenen sinnvoll und möglich. Die vertikale Verknüpfung und Arbeitsteiligkeit ist in verschiedenen Varianten denkbar. Diese müssen im Kontext und unter Rahmenvorgaben eines Gesamtkonzepts ausgehandelt werden.

Im Sozialgesetzbuch V wird die Beteiligung der Krankenversicherung an Gemeinschaftsaufgaben der Gesundheitsförderung und Prävention geregelt.
Die aktuellen Diskussionen um die Strukturreform und politischen Beschlüsse der Regierungsparteien sind sich darin einig, dass Gesundheitsförderung und Prävention gestärkt werden sollen, vor allem durch Neuformulierung des § 20. Fonds-Modelle auf den verschiedenen politischen Ebenen wären das geeignete Instrument für die Umsetzung. Die große Mehrheit der TeilnehmerInnen einer kürzlichen Fachtagung der Landesvereinigung Gesundheit e.V. Hannover war für eine dem Schweizer Modell ähnliche Lösung, d.h. Abführung von (geringen) Pro-Kopf-Beiträgen pro Versichertem sowohl für die kommunale Gesundheitsförderung im Sinne der Verhältnisprävention als auch die Förderung von Selbsthilfe-Infrastruktur und Selbsthilfe.
Dies ist auch unsere Position.

Neue Finanzierungsquellen für die Gesundheitsförderung werden entwickelt und erprobt.
Fonds-Modelle, insbesondere in Form einer Stiftung erlauben, einen Pool zu bilden, der aus verschiedenen Quellen gespeist wird. Die internationalen Erfahrungen hiermit sind relativ jung und bisher nicht systematisch aufgearbeitet. Als Einstieg in die Diskussion um neue Finanzierungsmodelle bietet sich eine Expertise an, die den internationalen Stand von Ansätzen, die gesammelten Erfahrungen und ggf. wissenschaftliche Evaluationen zusammenfasst.

16.4. Akteursspezifische Programme entwickeln und einrichten

Ausgangslage
Übersichtsrecherchen haben ergeben, dass auf internationaler, europäischer, Bundes-, Länder- und kommunaler Ebene eine Vielzahl von guten Programmen und Inititativen integrierter Gesundheitsförderung unkoordiniert nebeneinander besteht. Insbesondere die von der Zielsetzung fast identischen Programme zur Lokalen Agenda 21 und zur ökologischen Stadtentwicklung, aber auch übergreifende Strategien wie die kommunale Verwaltungsreform weisen zahlreiche implizite Ansätze integrierter Gesundheitsförderung auf. Neben solchen entwicklungsfähigen komplexen Programmen gibt es jedoch auch Verbesserungsmöglichkeiten bei einzelnen Akteuren hinsichtlich spezifischer Aufgaben in der Gesundheitsförderung.

Zielsetzung
Vorrangig geht es um die Vernetzung und Koordination schon bestehender Programme. Zielsetzung der folgenden Vorschläge ist es, Anknüpfungspunkte für Programme unterschiedlicher Akteure zu benennen, die nach unserer Auffassung entsprechende Vernetzungsaufgaben übernehmen können. Daneben sollen auch einzelne Akteure zu stärkerem Engagement motiviert und befähigt werden.

Umsetzungsvorschläge
Die Krankenkassen werden motiviert, sich an Maßnahmen der kommunalen und settingbezogenen Gesundheitsförderung zu beteiligen.
Hierzu müssen Anreizsysteme geschaffen werden, die den Kassen den Einstieg in integrierte Verhältnisprävention und Gesundheitsförderung erleichtern. Da Kassen im Wettbewerb miteinander stehen, müssen Möglichkeiten geschaffen werden, dass ihre Beteiligung an Gemeinschaftsaufgaben öffentlich sichtbar belohnt wird.
Es wird ein Modellprogramm zur Bildung von Infrastruktur für intersektorale Kooperation und zur Förderung von Querschnittsprojekten im ÖGD aufgelegt.
Der Bund und die Länder sollten in einem Modellprogramm Plan- und Leitstellen des ÖGD fördern, die federführend gemeinsame kommunale Programme zur Gesundheitsförderung, sozialen Stadt(teil)-Entwicklung und Lokalen Agenda 21 planen und koordinieren. Als ein Kriterium der Mittelzuweisung sollte die Verpflichtung der Modell-Kommune zur ressortübergreifenden Gesundheitsförderungspolitik festgeschrieben werden.
Es wird ein Modellprogramm aufgelegt, das die Beteiligung von Städten und Gemeinden an internationalen und nationalen Netzwerken der Gesundheitsförderung und Agenda 21 Projekten unterstützt.
Innovationsprozesse in der Gesundheitsförderung und nachhaltigen Entwicklung werden durch die Vernetzung von besonders engagierten Städten und Gemeinden beschleunigt und verbreitet. Ein Modellprogramm könnte mit geringen Mitteln solche Prozesse fördern. Vergabekriterien sollten Innovationscharakter und Bereitschaft zur Mobilisierung eigener Ressourcen sein.

· Im Bildungssystem wird eine Kampagne zur fächerübergreifenden Gesundheitsförderung gestartet. Dazu werden u.a. einschlägige Ausbildungsgänge überarbeitet.
16.5. Programm- und Akteurskoalitionen aufbauen
Ausgangslage
Vieles spricht dafür, dass Gesundheit einen niedrigen Rang auf der politischen Agenda einnimmt und dass integrierte Gesundheitsförderung vor allem dann eine Umsetzungschance hat, wenn sie mit anderen Zielen, z.B. Organsationsentwicklung und Qualitätsmanagement oder Programmen der Stadtentwicklung gekoppelt wird. Die Lokalen Agenda 21 Prozesse sind das beste Beispiel für "implizite Gesundheitspolitik". Nach unserer Auffassung besteht in vielen Bereichen die Möglichkeit, Ziele der Gesundheitsförderung durch "Programmkoalitionen" zu fördern. Bei derartigen Koalitionen können die Koalitionspartner durch wechselseitige Ergänzung und Synergieeffekte profitieren.
Ausgangsfrage dabei sollte nicht primär sein, was andere Programme und Akteure für Gesundheit leisten können, sondern umgekehrt, was Gesundheit zur Erreichung anderer Ziele beitragen kann.

Zielsetzung
Ziele der vorgeschlagenen Programmkoalitionen sind
verbesserte Chancen, Gesundheit implizit oder explizit auf die Tagesordnung zu bringen,
verbesserte Chancen der Umsetzung integrierter Gesundheitsförderung,
Bündelung von Wissen und Ressourcen,
arbeitsteilige Bewältigung von gesellschaftlichen Querschnittsproblemen,
Vernetzung und Bewusstseinswandel bei den Beteiligten.

Umsetzungsvorschläge
Der "Aktionsplan Umwelt und Gesundheit" wird um die salutogenetische Perspektive ergänzt und im Rahmen eines intersektoralen Schwerpunktprogramms umgesetzt.
Der gerade veröffentlichte "Aktionsplan Umwelt und Gesundheit" enthält wertvolle Vorschläge für eine systematische Verbesserung der bi-sektoralen Zusammenarbeit im Bereich Gesundheit und Umwelt, behandelt die Thematik allerdings schwerpunktmäßig aus pathogenetischer Perspektive. Eine Erweiterung und Integration von Vorschlägen aus salutogenetischer Perspektive bietet sich als kurzfristiger Schritt an, um die beiden Sektoren auch unter Gesundheitsförderungsaspekten enger miteinander zu verknüpfen.

· Für Kommunen mit Lokalen Agenda 21 Prozessen werden Strukturen und Anreize geschaffen, Gesundheitsförderung in den Prozess zu integrieren (und umgekehrt).
Gegenwärtig sind sehr viel mehr Kommunen Mitglieder des Agenda- als des Gesunde Städte-Netzwerks. In einem ersten Schritt sollten Anreize (Information, organisatorische und materielle Unterstützung) geschaffen werden, um die Agenda-Kommunen zur systematischen Integration von Aspekten der Gesundheitsförderung zu veranlassen.
Ein erster Schritt zu stärkerer Kooperation wäre die Bildung einer Koordinationsstelle auf der Ebene der entsprechenden nationalen Netzwerke. Die Stelle sollte einen Beirat aus relevanten Akteuren, insbesondere Kommunalen Spitzenverbänden und Wissenschaft, haben. Von dieser Stelle aus könnte die intensivere Kommunikation und Kooperation auf dezentralen Ebenen stimuliert und vermittelt werden.

· Gesundheitsförderung wird stärker in die Stadtplanung und -entwicklung integriert.
Sowohl die ökologische wie auch die soziale Stadtentwicklung bieten zahlreiche Anknüpfungsmöglichkeiten für die stärkere Berücksichtigung von Gesundheitsbelangen. Hierzu sollten spezifische Prüfungen von Alltagspraxis und Spezialprogrammen des Politisch-Administrativen Systems erfolgen, inwieweit die Gesundheitsbelange (entsprechend dem Baugesetzbuch) tatsächlich zur Geltung kommen.

Weitere ergänzende Vorschläge sind:
Es werden konzeptionelle und rechtliche Voraussetzungen für integrierte Umwelt-, Sozial- und Gesundheitsverträglichkeitsprüfungen und Technikfolgenabschätzung entwickelt.

· Die bestehenden Konzepte und Normen zum Öko-Audit werden zu einem Öko- und Gesundheits-Audit erweitert und es werden entsprechende ISO-Normen entwickelt.

· Im Öffentlichen Dienst - Verwaltung, Gesundheits-, Bildungs- und Sozialsystem - werden Programme zur Verwaltungsreform und Qualitätsverbesserung mit Maßnah-men zur Gesundheitsförderung verbunden.

· In der Politik werden Qualitätsmanagement und Politik-Audits für politische Kultur und intersektorale Kooperation eingeführt.

· Innovative Interventionsprogramme werden durch flankierende Forschungspro-gramme begleitet und evaluiert.
Grundsätzlich ist hier die politische Steuerungsaufgabe zu erwähnen, Interventions- und Forschungsprogramme für Public Health und Gesundheitsförderung enger miteinander zu verkoppeln.
Dies kann einerseits im Rahmen von Mitteln für Modellversuche nach § 63 ff. SGB V geschehen. Kurzfristig sollte auch in dem vor der Verabschiedung stehenden Programm von Bundesministerien (BMG, BMBW) und Krankenkassen ein eigener Schwerpunkt für die Evaluation und Qualitätssicherung von Gesundheitsförderung vorgesehen werden.
16.6. Innovationsimpulse stärken: Informationspools und Kompetenznetzwerke
Ausgangslage
Wir sind der Auffassung, dass die vorgenannten Vorschläge in ihrer Gesamtheit ein großes Innovations- und Wertschöpfungspotenzial für alle Ebenen des politischen Systems der Bundesrepublik darstellen. Die Unsicherheit über Qualität und Wirksamkeit von Gesundheitsförderung ist zwar derzeit noch groß. Es sind jedoch mehr Wissen und Erfahrungen vorhanden als leicht zugänglich und bekannt sind. Gleichzeitig ist mit einer raschen Zunahme des Wissens in Gesundheitsförderung und Prävention zu rechnen.
Das vorhandene Wissen und Erfahrungspotenzial lässt sich durch geeignete flankierende Maßnahmen im Sinne einer Kompetenzoffensive und Wissensvernetzung besser nutzen und vergrößern.

Zielsetzung
Ziel der folgenden Vorschläge ist die Ausschöpfung von Innovationspotenzialen durch neue Informationstechnologie, Vernetzung und neue Kooperationsverfahren.

Umsetzungsvorschläge
Ein Referenz- und Transparenz-Zentrum für Gesundheitsförderung ("Nationale Clearingstelle") wird als Bund-Länder-Einrichtung gegründet.
Aufgaben wären:
die systematische Dokumentation, Aufbereitung und Bewertung von Gesundheits-förderungsaktivitäten,
Beratung, z.B. bei Modellvorhaben,
Stellungnahmen und Qualitätszertifikate für Maßnahmen verschiedener Träger, insbesondere der Krankenkassen,
Organisation von Rahmenvereinbarungen für die Kooperation der Träger,
Kriterien-Entwicklung und fachliche Empfehlungen zu Qualitätsmanagement und Evaluation in der Gesundheitsförderung,
Qualifizierungsangebote für Praxis und Wissenschaft.

Eine solche Einrichtung könnte auch durch Aufgabenverlagerungen in bestehenden Institutionen, z.B. der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung, geschaffen werden. Sie hätte primär wissenschaftlichen Charakter und wäre eine Art Schiedsinstanz in Fachfragen. Für ihre Aufgaben wäre ein Beirat oder "Aufsichtsrat" sinnvoll, in dem alle relevanten Träger der Gesundheitsförderung und die relevanten Wissenschaftsdisziplinen vertreten sind.

"Kompetenznetzwerke" ressortübergreifender Planung und Politik werden geschaffen und gefördert.

Die bestehenden Informationssysteme mit "Modellen guter Praxis" werden erweitert und allgemein zugänglich gemacht.
16.7. Schlussbemerkungen
Alle diese Vorschläge bedürfen einer verstärkten Bürgerbeteiligung. Formen des Dialogs zwischen Politik, Verwaltung, Experten auf der einen und Bürgern auf der anderen Seite lassen sich unterteilen in
Ansätze für Bürgerbefragungen,
Information und Meinungsbildung,
Beteiligung und Kooperation.

Neben den klassischen Formen der Bürgerbefragung, Öffentlichkeitsarbeit und Informationsveranstaltungen haben sich in Programmen der Gesundheitsförderung vor allem aktivierende und partizipative Dialogformen herausgebildet. Zu nennen sind hier insbesondere
Bürgerversammlungen mit Diskussionscharakter,
Runde Tische, themen- und quartiersbezogene Foren und Konferenzen,
Bürgerbeiräte und erweiterte Ausschüsse,
Zukunftswerkstätten, Zukunftskonferenzen, Open Space Konferenzen,
Planungszellen und Bürgergutachten,
Mediationsverfahren.

Diese Dialogformen sind als Instrumente bekannt und vielfältig erprobt. Es fehlt bisher jedoch die strukturelle Förderung aktivierender und partizipativer Dialogformen.

Die Fülle der Vorschläge könnte den Eindruck entstehen lassen, dass dies ein "Wir wollen alles und das sofort! "-Programm ist. Daher ist noch einmal festzustellen, dass dies Politik-Optionen sind, die trotz ihrer teilweisen Abhängigkeit voneinander sicher nicht alle auf einmal und flächendeckend umgesetzt werden können.
Es besteht dringender Handlungsbedarf, Gesundheitsförderung im Sinne von Verhältnisprävention und Gestaltung gesundheitsförderlicher Lebens- und Umweltbedingungen aus dem "Niemandsland organisierter Nicht-Verantwortlichkeit" herauszuholen!
Dazu bedarf es eines Konzepts für die klar geregelte, arbeitsteilige Kooperation der verschiedenen Handlungsträger und Politik-Ebenen untereinander.
Als Prinzip sollte dabei gelten, so wenig wie möglich vorzuschreiben und so viel wie möglich der verbindlichen Selbstorganisation der Träger zu überlassen. Diese verbindliche Selbstorganisation ist aber als Aufgabe gesetzlich vorzugeben.
Wichtige für jeden Träger zu beantwortende Fragen sind dabei:
Welches sind die trägerspezifischen Aufgaben und welches die (Pflicht-)Beiträge zu Gemeinschaftsaufgaben?
Welche ideellen, personellen und materiellen Ressourcen dürfen, können und müssen eingesetzt werden?
Welche Anreize für Engagement, Kooperationsbereitschaft und Qualität gibt es?
Welches sind die Möglichkeitsräume für eigene Initiativen und wo sind die Grenzen der Freiräume?

Literatur

Rosenbrock, R.(1998): Gesundheitspolitik, Einführung und Überblick, Veröffentlichungsreihe der Arbeitsgruppe Public Health, Wissenschaftszentrum Berlin, ISSN-0948-048X

Trojan, A.,Legewie, H.(1999): Stärkung gesundheitsförderlicher Lebensbedingungen. Gutachten für die TAB (Büro für Technikfolgen-Abschätzung), Hamburg/Berlin

Umweltbundesamt (1997): Nachhaltiges Deutschland: Wege zu einer dauerhaft umweltgerechten Entwicklung, Berlin

WHO Euro (1997 a): Sustainable Development and Health: Concepts and Principles and Framework for Action for European Cities and Towns (European sustainable Development and Health Series No. 1), Kopenhagen: EUR/ICP/POLC 06 03 05 A

WHO Euro (1997 b): City Planning for Health and Sustainable Development (European sustainable Development and Health Series No. 2), Kopenhagen: EUR/ICP/POLC 06 03 05 B

WHO Euro (1998): Gesundheit 21 - Die Einführung zur Politik "Gesundheit für alle" für die Europäische Region der WHO, Kopenhagen: EUR/RC48/9

WHO Euro (1998): Gesundheit 21 - Die Politik "Gesundheit für alle" für die Europäische Region der WHO - 21 Ziele für das 21. Jahrhundert, Kopenhagen: EUR/RC48/10